Aquest grup de fàrmacs és probablement el més emprat en el món ( es creu que més de 30 milions de persones les consumeixen diariament; i a Espanya les xifres de prescripcions d’AINES del 94, s’estimen en més de 67,5 milions).

Malgrat les diferències químiques estructurals entre ells, aquests fàrmacs comparteixen la majoria de les seves extenses propietats terapèutiques. Juntament amb els opioides constitueixen els pilars bàsics del tractament analgèsic actual.

Es caracterizen per posseir en grau divers, activitats analgèsica, antiinflamatòria i antipirètica. En tots ells està present una acció bioquímica que ha servit per explicar quasi bé tots els efectes farmacològics, terapèutics i tòxics: la inhibició de la ciclooxigenasa, complexe enzimàtic que transforma l’àcid araquidònic en endoperòxids cíclics, a partir dels quals, es sintetitzen diferents eicosanoïdes: les prostaglandines, la prostaciclina i els tromboxans. En aquests darrers temps, es pensa que existeixen altres mecanismes responsables d’altres activitats.

Tots els AINES inhibeixen l’activitat de la ciclooxigenasa. Aquesta enzima posseiex dues activitats diferents: una seria la pròpia com a ciclooxigenasa (dioxigenasa) i que transforma l’àcid araquidònic en PGG2, i la segona que és una peroxidació de la PGG2. Aquesta darrera, serà la responsable de la formació de les prostaglandines primàries (PCD2, PGE2 i PGF2 ), la prostaciclina (PGI2) i el tromboxà A2.

Les prostaglandines primàries produeixen vasodilatació, dolor i inflamació. La prostaciclina provoca vasodilatació i antiagregació plaquetària i el tromboxà indueix vasoconstricció i agregació plaquetària. A més a més, l’àcid araquidònic també pot transformar-se mitjantçant l’acció de diferents lipooxigenases als diferents leucotrienis. Aquestes substàncies també juguen un paper molt important en la resposta inflamatòria i el dolor, afavorint l’exudació, l’agregació leucocitària i la quimiotaxi, a part de posseir accions vasculars i propietats broncoconstrictores.

Des de fa uns anys es coneix que la ciclooxigenasa es troba en els teixits de dues formes diferents:

La primera d’elles es troba en els teixits normals allà on es sintetitzen prostaglandines per fer les seves funcions fisiològiques i homeostàtiques (mucosa gàstrica, ronyó, plaquetes, endoteli vascular). La concentració tisular de COX-1 pot augmentar de dues a quatre vegades. La COX-2 és practicament indetectable en els teixits normals i la seva activitat sembla expresar-se en determinades cèl·lules (macròfegs, sinoviocits) com a resposta a certs estímuls nocius que condueixen a la producció d’inflamació (citocines, endotoxines mitògens). La seva concentració en determinades circumstàncies pot augmentar de 10 a 80 vegades.

Des del primer moment en que es varen descobrir aquests dos isoenzimes de la ciclooxigenasa, s’està intentant sintetitzar nous AINES que tinguin una acció inhibitòria selectiva sobre la COX-2, sense provocar cap alteració en la COX-1.

Avui, això ja és una realitat, i ja disposem d’un grup de fàrmacs analgèsics amb activitat només sobre la COX-2, sense inhibir la COX-1, anomenats COXIB, amb la qual cosa, obtenim tots els efectes clínics desitjats i evitem tots els efectes indesitjables. Disposem ja en el mercat del rofecoxib, que aproximadament és unes 800 vegades més selectiu per a la COX-2, amb una vida mitja llarga d’unes 20 hores, això, ens permet l’administració d’un sol comprimit al dia. L’altre fàrmac, és el celecoxib –encara no està disponible en el mercat espanyol- que és unes 375 vegades més selectiu per a la COX-2. Té una vida mitja d’unes 11 hores.

Però, no tot és tan simple com sembla, ja que en l’estudi de la biologia de la COX-2, s’observà que aquesta enzima també es produïa de forma constitucional en el ronyó, el cervell, l’aparell reproductor, i que inclús té un paper important en la reparació d’alguns teixits i com a citoprotector de la mucosa gastroduodenal.

En el moment actual, des del punt de vista de la pràctica clínica, els moderns COXIB, han demostrat posseir iguals propietats analgèsiques que els altres AINES, però en els assaigs clínics realitzats en amplis i variats grups de població, estableixen aquests nous fàrmacs, presenten un grau de toxicitat gastrointestinal clarament inferior al dels AINES, amb molt bona tolerància.

Durant anys s’ha vingut especulant amb un efecte analgèsic a nivell central dels AINES, i és ara amb el coneixement de la biologia de la COX-2, que s’ha pogut demostrar. Encara que la inhibició de les dues enzimes COX-1 i COX-2 inhibeixen els nivells de PGE2 en els teixits inflamats, només la inhibició específica de la COX-2 disminueix la inflamació i la hiperalgèsia, i es correlaciona amb la disminució dels nivells de prostaglandines del líquid cefalorraquidi.

Per tot el que acabem d’esmentar, s’espera un increment en la utilització d’aquests nous AINES en la pràctica clínica durant els propers anys, però encara es demana precaució, ja que queda per demostrar si l’ús crònic i a dosis més elevades afecta a l’acció renal, particularment en pacients amb patologia renal. Tampoc són conegudes les repercusions a llarg plaç d’una inhibició crònica de la COX-2 en aquells teixits en que no hi ha inflamació.

El mecanisme d’inhibició dels AINES és diferent segons el fàrmac. D’això es dedueix:

1. Encara que tinguin una mateixa acció fonamental, existeixen variacions qualitatives i quantitatives entre els diferents AINES.

2. Un malalt concret pot respondre millor a un AINE que a un altre, i això inclou tant al benefici terapèutic com a la tolerància davant una reacció adversa.

 

La classificació central dels AINES com agents d’acció exclussivament perifèrica no es vàlida actualment. Diversos fets experimentals avalen la capacitat moduladora d’aquests fàrmacs sobre determinats canvis induïts en el SNC de pacients amb dolor patològic, caracteritzat i diferenciat del fisiològic o nociceptiu per una hipersensibilitat anormal.

En els primers estudis destinats a esbrinar els mecanismes analgèsics centrals dels AINES, es pretengué extrapolar a nivell central la capacitat antiprostaglandínica que aquests fàrmacs tenien a nivell perifèric, i de fet, els resultats de diferents estudis in vivo recolzaren l’existència de mecanismes analgèsics centrals mitjantçats per la inhibició de la síntesi de prostaglandines a aquest nivell.

En els darrers estudis, l’efecte analgèsic central dels AINES s’ha relacionat amb la seva capacitat per evitar el fenòmen de sensibilització central, al interferir amb diferents substàncies neuroactives a les que s’atribueixen un paper clau en els processos nociceptius desenvolupats en la banya posterior medul·lar.

L’activitat antiàlgica és d’intensitat moderada o mitjana. Encara que guarda relació amb la dosi, s’ha d’advertir que aquesta relació és petita. Això té dues conseqüències de caràcter pràctic:

• La màxima eficàcia analgèsica d’un AINE, s’aconsegueix amb només el doble o com a molt el triple d’una dosi habitual.

• El màxim efecte analgèsic que es pot aconseguir és clarament inferior al que s’aconsegueix amb dosis òptimes d’analgèsics opioides.

 

La seva utilitat està demostrada abastament en tots els dolors d’origen articular, muscular, dentari i també en les cefalees migranyoses. En resum, en tots aquells dolors en que participen d’una forma destacada les prostaglandines, els AINES, tenen una indicació clara.

Ex: dismenorrees, dolor ossi, dolor oncològic (primeres fases o com a complemetaris d’altres analgèsics com els mòrfics), dolor postoperatori, postraumàtic, etc.

• L’eficàcia analgèsica depèn de l’AINE i no guarda relació amb la seva eficàcia antiinflamatòria. Ex., el paracetamol és un fàrmac analgèsic i no té cap acció antiinfamatòria.

• L’acció analgèsica dels AINES, té lloc preferentment a nivell perifèric, és a dir, a nivell de les terminacions nervioses sobre les quals actúen diversos mediadors cel·lulars generats com a conseqüència de l’acció lesiva. Però no existeix una relació estricta entre la potència analgèsica i anticiclooxigenasa, per la qual cosa, sembla que altres factors contribueixen a l’acció analgèsica a nivell perifèric. Segons Woolf, en un excel·lent revisió que va fer sobre AINES en la revista PAIN, l’any 94, opina que alteracions en la sensibilitat que acompanyen al dolor, com la hiperalgesia i l’al·lodínia, s’originen a nivell del SNC així com la presència de canvis en l’excitabilitat de les neurones a nivell medul·lar.

Els receptors nociceptius es despolaritzen i envien impulsos aferents repetits, sostinguts i acumulatius que aconsegueixen disminuir l’umbral d’excitació de les neurones espinals davant estímuls dolorosos, en que hi ha una resposta exagerada, o estímuls de baixa intensitat (tacte, pressió, vibració), per els quals en condicions normals no hi hauria resposta.

 

B) ACCIÓ ANTIINFLAMATÒRIA:

 

La inhibició de la biosíntesi de prostaglandines bloqueja les seves accions dilatadora, hiperalgèsica, citocinètica i altres respostes que depenen de la interleucina 1, però s’han de tenir en compte les següents consideracions:

Conclusions:

C) ACCIÓ ANTITÈRMICA:

 

Els analgèsics antitèrmics redueixen la temperatura corporal quan està augmentada per l’acció de pirògens, és a dir, quan hi ha febre. La resposta es manifesta en forma de vasodilatació i sudoració, mecanismes que afavoreixen l’eliminació del calor.

D) ALTRES ACCIONS:

• ACCIÓ ANTIAGREGANT. Destaca la de l’AAS

• ACCIÓ URICOSÚRICA. Practicament tots els AINES a dosis altes són útils en el tractament de l’atac agut de gota gràcies a l’acció analgèsica i antiinflamatòria.

 

Són freqüents els efectes menors: pirosis, dispepsies, gastritis, gastràlgies, diarrea, restrenyiment, etc. Però el més preocupant és la seva capacitat per lesionar la mucosa gastrointestinal (preferentment la gàstrica i la duodenal), provocant erosions i úlceres que poden ocasionar complicacions com hemorràgies i perforacions. També poden aparèixer, encara que en menys freqüència alteracions en la mucosa del budell prim i gruixut.

En un estudi recent, s’ha estimat que el risc de desenvolupar greus complicacions gastrointestinals, és a dir, l’hemorràgia o la perforació, és tres vegades més gran en les persones que consumeixen AINES que en aquelles que no en prenen. Aquest risc augmenta quan l’edat supera els 60 anys, quan existeixen antecedents de problemes gastrointestinals, o quan s’està utilitzant corticoides simultaniament. Curiosament, el risc és més gran durant els tres primers mesos de tractament.

La freqüència en que apareix una úlcera gatroduodenal en tractaments crònics amb AINES oscila entre el 5 i el 25% segons les diferents estadístiques, essent més freqüents les gàstriques que les duodenals.

No existeix una relació estricta entre activitat ulcerògena i la potència d’inhibició de la síntesi de prostaglandines. Ex. el paracetamol, no inhibeix la síntesi a nivell gastrointestinal i per això, no és antiinflamatori ni ulcerògen. La nabumetona és un profàrmac que, per ella mateixa, no inhibeix la síntesi d’eicosanoides, ja que ho fa el seu metabòlit actiu format en el fetge, i per tant, té menys capacitat lesiva. L’aplicació de misoprostol, un anàleg sintètic de la PGE2, és capaç de contrarrestar parcialment les lesions gastrointestinals produïdes pels AINES.

El grup de Farmacovigilància de Catalunya, al analitzar la incidència d’hemorràgia gastrointestinal en relació amb els AINES, obté els resultats següents: la màxima incidència és per el piroxicam, seguit pel diclofenac, AAS, naproxè, i indometacina. És molt baixa pel paracetamol, metamizol i propifenazona.

Si és possible suspendre o disminuir el fàrmac. Si no ho és, s’han de prescriure antagonistes H2 a dosis altes mentre duri l’administració del fàrmac. Ex. 300 mg. de Cimetidina 4 cops al dia o Ranitidina 150 mg. 2 cops al dia. Si es tracta d’úlceres gàstriques probablement l’Omeprazol és més eficaç. Amb la intenció de prevenir l’aparició d’úlceres en pacients que consumeixen AINES, i que pertanyen a un grup de risc, pot estar indicat el Misoprostol (Cytotec) 4 cops al dia.

B) ACCIÓ RENAL

 

TOXICITAT AGUDA: En situacions patològiques en les que està compromesa la perfusió renal, el ronyó incrementa la producció de prostaglandines, ex. hipotensió, insuficiència cardíaca congestiva, ascites, cirrosi, etc. Aquestes prostaglandines, influeixen sobre la capacitat que té el ronyó de regular el balanç d’aigua mitjantçant diferents mecanismes. L’alteració d’aquests processos degut a la inhibició de la síntesi de prostaglandines pels AINES, pot tenir com a conseqüència l’aparició d’edemes, insuficiència cardíaca i hipertensió alhora que disminueixen l’activitat diurètica de la furosemida i l’eficàcia clínica d’alguns antihipertensius.

 

TOXICITAT CRÒNICA: El consum prolongat i constant d’AINES pot arribar a produir una nefropatia intersticial crònica que acaba amb una necrosi papil·lar i insuficiència renal crònica.

Aquest quadre pot ésser provocat per diversos AINES sempre que existeixi un consum crònic i abussiu. L’assossiació de dos o més AINES pot potenciar la formació de la lesió.

Sembla clar que:

• El risc augmenta amb la duració i intensitat de l’ús d’AINES (per ex. ingestió diària durant un any o més).

• No està limitada als AINES. També afecta als para-amino-fenols (fenacetina, paracetamol).

• El risc pot ésser més gran si existeix previament un compromís de la funció renal.

Aquesta complicació és reversible si es deixa de consumir AINES

Els AINES tenen una tendència a provocar reaccions de caràcter al·lèrgic i pseudoal·lèrgic. En el primer cas, es tracta de reaccions en les quals existeix un mecanisme immunològic, però són molt més freqüents les reaccions pseudoal·lèrgiques. La seva manifestació clínica és idèntica a les al·lèrgiques però no intervenen mecanismes immunològics.

Símptomes: erupcions cutànies, urticària, eritema multiforme, fotodermatitis, necrolisi epidèrmica tòxica (síndrome de Lyell), entre les reaccions de localització dèrmica, i també pot cursar amb angioedema, rinitis, asma bronquial, diarrea i shock anafilàctic.

Són menys freqüents que les anteriors i la majoria de les reaccions hematològiques es deuen a fenòmens en els quals intervenen mecanismes immunitaris. Destaquem:

• agranulocitosi ( aminopirina, pirazolidines, metamizol )

• anèmia aplàsica ( pirazolidines, indometacina, diclofenac)

 

 

SALICILATS: Tots ells tenen les següents accions: analgèsica, antitèrmica i antiinflamatòria.

Pel que fa a la farmacocinètica, a dosis petites són analgèsics i a dosis elevades també són antiinflamatoris.

L’AAS té una molt bona absorció gàstrica i duodenal.

La semivida d’eliminació del salicilat és de 2-3 h. i el ritme d’administració ha d’ésser, per tant, cada 4-6 hores.

Reaccions adverses: gastrointestinals i hipersensiblitat.

Diflunisal: té molt bona activitat analgèsica però escassa activitat antiinflamatòria i poca o nul·la activitat antitèrmica. S’absorbeix molt bé per via oral i la seva acció s’allarga durant 8-12 h. Provoca reaccions adverses gastrointestinals. Existeix sensibilitat creuada entre el Diflunisal i l’AAS.

 

PARAAMINOFENOLS:

Paracetamol: activitat analgèsica suficient per a dolors moderats i antipirètica de similar eficàcia a l’AAS. Molt poca activitat antiinfamatòria.

S’absorbeix molt bé en el budell prim.

Discreta afectació hepàtica reversible amb dosis terapèutiques.

Dosi: 500-600 mg./4 h.

            Avantatges del paracetamol sobre l’AAS:

1. Menys al·lergitzant i pot usar-se en els pacients al·lèrgics a l’aspirina.

2. No produeix intolerància gàstrica.

3. No té cap efecte sobre l’agregació plaquetària.

4. No produeix la síndrome de Reye.

 

DERIVATS PIRAZOLICS:

Metamizol. És un fàrmac basicament analgèsic i antitèrmic.

L’acció analgèsica és dosi depenent, arribant al màxim amb dosi de 2 g. Aquesta dosi aconsegueix efectes antiàlgics comparables a dosis baixes d’opioides (50-75 mg. de Meperidina, 6-8 mg. de Morfina). En la seva acció analgèsica, sembla que existeix un component sobre el SNC.

Pot provocar agranulocitosi i anèmia aplàsica ( incidència d’agranulocitosi: 5-8 casos per milió d’habitants. Aquest risc és més gran en la dona i augmenta amb l’edat). L’acció sobre la mucosa gàstrica és escassa si es compara amb la dels altres AINES.

        NEFOPAM (Dolitrone): És un analgèsic que no té propietats antiinflamatòries ni opioides. Degut a la seva capacitat d’inhibir la captació de dopamina, noradrenalina i serotonina, es pensa que l’analgèsia es pot deure a la modificació produïda en l’equilibri d’aquests sistemes. A concentracions força altes també presenta activitat anticolinèrgica i antihistamínica. Com analgèsic, sembla més potent que l’AAS. Té sostre analgèsic però no produeix ni tolerància ni dependència. Dosi habitual: 30 mg./ 8 hores.

Reaccions adverses: sudoració, nàusees, cefalea, taquicàrdia, mareig, boca seca, ansietat, alteracions del son, ansietat,…

Després d’una revisió exhaustiva de tota la informació disponible sobre antiinflamatoris tòpics, en relació amb l’absorció percutània, eficàcia clínica, perfil de seguritat i relació despesa/eficàcia en els darrers 5 a. (treball del Sistema Nacional de Salud de l’any 97), s’ha arribat a les següents conclusions:

L’efecte terapèutic d’aquests fàrmacs no és molt evident i, d’existir, possiblement depengui d’un petita absorció sistèmica. Per tant, el seu ús simultani juntament amb antiinflamatoris no esteroïdals orals, és clarament incorrecte. En aquells pacients que presenten dolor i inflamació clinicament evidents i que precisin tractament farmacològic, s’hauran d’utilitzar productes antiinflamatoris en la forma en la que resulten clarament eficaços (via oral). Com a conseqüència, la utilitat real d’aquests fàrmacs s’ha de considerar escassa.

Els psicofàrmacs es troben ampliament incorporats en la teràpia del dolor, ja sigui sols o bé administrats conjuntament amb els analgèsics clàssics, tant els antiinflamatoris com els opioides. Actualment podem precisar les formes de dolor en les que sembla que són més útils cada un d’ells.

Al marge de la seva eficàcia antiàlgica intrínseca, clarament definida en el cas d’alguns antidepressius, també cal pensar que algunes de les seves accions sobre determinats components psicològics que acompanyen a l’experiència dolorosa, com la depressió o l’angoixa, poden contribuir a explicar el seu efecte beneficiós.

Podem afirmar que, en més o menys grau, poden presentar algún dels següents avantatges:

1. Ser eficaços en pacients en els quals el seu dolor no respon als analgèsics clàssics, o s’han fet resistents a ells.

2. A les dosis recomenades no solen provocar reaccions adverses perilloses.

3. No produiexen dependència.

4. Poden reduir les dosis d’altres analgèsics.

 

A) FÀRMACS ANTIDEPRESSIUS.

• ANTIDEPRESSIUS TRICÍCLICS

• INHIBIDORS DE LA IMAO

• SALS DE LITI

 

ANTIDEPRESSIUS TRICÍCLICS: Tenen aquesta denominació perquè els compostos inicials estan formats per tres anelles. A aquest primer grup, anomenat també com a antidepressius tricíclics de la primera generació, pertanyen: imipramina, desipramina, clorimipramina, nortriptilina, doxepina, …El grup de la segona generació està constituït per derivats de la primera o altres d’estructura ben diferent (ex. iprindol ) amb accions farmacològiques també diferents.

El grup dela tercera generació, està format per productes d’estructura molt heterogènia (fluoxetina, paroxetina, zimelidina) però amb propietats farmacològiques semblants.

MECANISME GENERAL D’ACCIÓ: inhibició de la recaptació de monoamines , principalment nor-adrenalina i 5-hidroxitriptamina (5-HT) a nivell de la membrana de les terminacions nervioses o de cèl·lules que tenen i alliberen aquests neurotransmisors.

ACCIÓ ANALGÈSICA DELS TRICÍCLICS:

• Eliminen alguns tipus de dolor en els quals no hi ha component depressiu.

• Suprimeixen el dolor a dosis que no afecten el quadre depressiu.

• Alleugereixen el dolor amb més rapidesa que la depressió.

• Controlen la depressió sense eliminar certs tipus de dolor.

 

També cal ressaltar que responen millor els dolors crònics que els aguts. D’això també es dedueix que l’antidepressiu sembla que actua millor allà on s’ha generat una desorganització funcional entre els sitemes que vehiculitzen la informació dolorosa i aquells que la controlen.

ALTRES ACCIONS FARMACOLÒGIQUES:

Els antidepressius de primera i segona generació mostren una capacitat variable per bloquejar receptors colinèrgics muscarínics, d’això es deriven símptomes de bloqueig parasimpàtic i receptors nor-adrenèrgics. D’aquí la tendència a la hipotensió ortostàtica i sedació central. Els de la tercera generació no bloqueigen ni els uns ni els altres, però la seva eficàcia analgèsica està encara per demostrar.

REACCIONS ADVERSES:

• Sequetat de boca.

• Restrenyiment.

• Somnolència.

• Retenció urinària. (atenció amb els pacients amb problemes prostàtics)

• Congestió nasal.

• Visió borrosa.

• Glaucoma.

• Ili paralític.

• Sindrome anticolinèrgica central ( desorientació, deliris, al·lucinacions) especialment en persones grans o en aquelles que estan prenent altres fàrmacs també amb accions antimuscaríniques (ex. neurolèptics).

• Hipotensió postural (bloqueig receptors ).

• Palpitacions i taquicàrdia ( bloqueig de la recaptació de nor-adrenalina i bloqueig de receptors muscarínics).

• Arritmies. En pacients amb transtorns cardíacs són preferibles els antidepressius que bloqueigen preferentment la recaptació de 5-HT.

• Sedació.

• Tremolor fina.

• Crisis convulsives.

• Augment de pes.

• Sudoració.

• Hepatitis al·lèrgiques.

• Erupcions dèrmiques.

• Fotosensibilitat.

 

SÍNDROME D’ABSTINÈNCIA DE NOUS ANTIDEPRESSIUS.

Quan se suspèn l’administració d’un inhibidor selectiu de la recaptació de serotonina pot aparèixer una síndrome d’abstinència que es pot manifestar amb: vertígen, parestèsies, tremolor, nàusea, ansietat, palpitacions, transtorns del son, irritabilitat, agitació i cefalea. Els estudis fets fins a l’actualitat, suggereixen que la incidència d’aquestes manifestacions seria més alta amb la paroxetina.

Aconsegueixen en pocs dies l’efecte clínic. Suspesa l’administració, la enzima triga en resintetitzar-se i actuar de forma complerta unes dues setmanes. Inicialment produeixen un fort augment dels nivells d’amines biògenes NA i 5-HT.

Són poc utilitzats.

• El fàrmac de primera elecció és l’amitriptilina. Han de passar al menys tres setmanes per valorar el tractament. Si és efectiu, s’ha de mantenir al menys durant 3 mesos, no essent aconsellable la seva administració durant més de 12 mesos. La retirada ha d’ésser gradual i s’ha d’alertar al pacient sobre la possiblitat de reaparició del dolor si es suspèn el medicament espontània i bruscament.

• La clorimipramina, és el fàrmac de segona elecció i s’utilitza a dosis similars. Aquest fàrmac és menys sedant i més euforitzant que l’amitriptilina.

• La imipramina és similar a la clorimipramina. Les dosis són les mateixes i té més acció estimulant que antidepressiva, la qual cosa, fa que pugui causar excitació i insomni en pacients amb certa predisposició.

• La doxepina té una acció semblant a l’amitriptilina, encara que amb menys potència per bloquejar els receptors colinèrgics muscarínics, histaminèrgics H1 i adrenèrgics . Per aquest motiu produeix menys sedació, confusió i hipotensió.

• L’amoxapina és molt menys activa que la resta de fàrmacs d’aquest grup.

• La trazolona és un antidepressiu una mica atípic que comparteix algunes accions dels neurolèptics i ansiolìtics. La seva capacitat d’inhibir la recaptació d’amines és selectiva per la 5-HT, però de menor intensitat que la dels altres antidepressius.

 

SALS DE LITI:

Només s’utilitzen en el tractament del dolor crònic en la cefalea amb penjolls crònica (cefalea en racimos).

Són fàrmacs que s’utilitzen de forma específica en el tractament de les psicosis esquizofèniques. A ells pertanyen els dos principals grups:

Actualment, els neurolèptics, són considerats escassament eficaços pel tractament del dolor agut i moderadament útils pel tracatment d’algún dolor crònic de caràcter neuropàtic, particularment dolors post-herpètics.

La levomepromazina posseix una activitat analgèsica pròpia.

L’accció dels neurolèptics consisteix en bloquejar receptors dopaminèrgics D1 i D2, reduïnt l’activitat dels sistemes dopaminèrgics presents en el SNC.

Aquests fàrmacs també són emprats en el tractament del dolor crònic especialment les benzodiazepines. El seu paper es limita a reduir l’ansietat i l’agitació i no tenen acció analgèsica directa. Afavoreixen el son i disminueixen la tensió muscular. Això pot contribuir a alleugerir els dolors en els quals la contracció muscular constitueix un factor de manteniment del dolor.

La seva acció anticonvulsivant pot contribuir a eliminar focus irritatius responsables de certs quadres dolorosos (ex. neuràlgia del trigèmin,…).

El dolor de característiques neuropàtiques, tan freqüentment rebel als analgèsics de tipus AINES i opioides, repon positivament a l’administració de certs fàrmacs anticonvulsivants: carbamazepina, fenitoïna, valproat sòdic i clonazepam.

Aquestes quatre molècules són diferents però totes tenen en comú la capacitat de millorar o bloquejar les crisis epilèptiques. En algunes ocasions, el fàrmac anticonvulsivant té una capacitat per controlar el dolor d’una manera total, com per ex. la carbamazepina en el tractament de la neuràlgia del trigèmin. En altres ocasions, l’eficàcia és només parcial, bloquejant les crisis paroxístiques de dolor lancinant però sense controlar el dolor sord i mantingut de fons. En alguns casos, l’eficàcia és nul·la.

MECANISME D’ACCIÓ: Els quatre fàrmacs esmentats actuen sobre els sitemes de transmissió nerviosa d’una manera diferent. La carbamazepina, la fenitoïna i el valproat sòdic tenen una activitat peculiar: la capacitat de deprimir i bloquejar a concentracions terapèutiques, les descarregades repetitives i mantingudes d’alta freqüència induïdes en les neurones per impulsos de corrent despolaritzant. Aquest fenòmen es deu a l’apertura dels canals de Na+. Els fàrmacs ocupen probablement determinats llocs del canal i bloquegen el fluxe iònic.

Quan un nervi es estimulat, el Na entra en la cèl·lula i només llavors els fàrmacs són capaços d’inserir-se en el canal i bloquejar o inhibir l’entrada de més sodi. No bloquegen l’activitat normal o fidiològica del canal, sino aquella que es caracteritza per l’ús repetit i mantingut del canal.

El clonazepam, com a benzodiazepina que és, es fixa en el receptor benzodiazepínic que forma part d’una macromolècula: la del receptor GABAa. Produeix: sedació, somnolència, letàrgia, cansament, hipotonia, disartria però en algunes ocasions pot produir efectes contraris.

Ara bé, el fet de trobar-nos davant la presència de fàrmacs amb efectes indesitjables de difícil control i d’interaccions farmacològiques amb altres fàrmacs també emprats en el tractament del dolor, ha constituït un estímul per a la recerca de nous anticonvulsivants. En els darrers anys, han aparegut cinc nous fàrmacs d’aquest grup anomenats de segona generació i que vull comentar-los breument, ja que penso que tindran un paper important en el tractament del dolor en el futur. Aquest són: lamotrigina, gabapentina, vigabatrina, tiagabina i topiramato.

Aquest fàrmacs tenen diferents mecanismes d’acció i d’aquesta manera augmenten l’arsenal terapèutic en el maneig del dolor, concretament, el neuropàtic.

La lamotrigina, actúa inhibint la descarregada repetitiva sostinguda mitjantçant el bloqueig dels canals de sodi regulats per voltatge (Cohen et al.,1995) i també inhibeix l’alliberació de neurotransmissors excitadors glutamat i aspartat (Teoh et al, 1995).

La gabapentina, sembla actuar a través d’un novedós mecanisme de modulació de neurotransmissors, augmentant els nivells d’àcid gamma-amino butíric (GABA) en el Sistema Nerviós Central i disminuïnt els de glutamat. Malgrat ser el seu anàleg, no presenta interaccions amb el receptor GABA ni es transforma en GABA.

El mecanisme d’acció de la tiagabina, (l’anticonvulsivant més recentment incorporat en el tractament del dolor), és mitjantçant la inhibició dels sistemes de captació de GABA d’alta afinitat en les neurones presinàptiques i a la glia. El resultat, per tant, és un augment dels nivells sinàptics de GABA perllongant la seva acció.

La vigabatrina actua augmentant el to gabaèrgic mitjantçant la inhibició de la GABA-transaminasa, enzima que catabolitza la GABA.

Finalment, el topiramato, un compost estructuralment novedós, sembla tenir múltiples mecanismes d’acció. Tal com passa amb la carbamazepina i la fenitoïna, disminueix l’alta freqüència de la descarregada neuronal bloquejant els canals de sodi depenents del voltatge. Alguns estudis, han demostrat també una acció moduladora positiva sobre els subtipus de receptors GABAa.

Els corticoides sintètics són agents terapèutics molt eficaços en el tractament d’algunes síndromes doloroses i bons coadjuvants dels analgèsics en el control del dolor associat al càncer. La seva capacitat per disminuir o suprimir la inflamació i la seva simptomatologia, els converteix en els fàrmacs antiinflamatoris més potents.

Dolor no oncològic:

• Patologia articular

• Reumatisme de parts toves ( infiltracions)

• Lumbociatàlgies ( canal estret, fibrosi, FBSS, etc..)

• Neuràlgies

Dolor oncològic.