ANESTESIA EN TRAUMATOLOGIA

 

INTRODUCCION

 

En traumatología y ortopedia un gran numero de pacientes suelen ser jóvenes y por lo tanto apropiados físicamente para un acto anestésico. Aunque en el otro extremo ha habido un gran aumento de pacientes ancianos o debilitados por una enfermedad crónica.

La mayoría de los procedimientos ortopédicos en los ancianos son electivos, en el sentido de que no son imprescindibles para corregir una enfermedad sistémica, sino, que se practican para mejorar la calidad de vida. Son además electivos, en tanto pueden existir a veces tratamientos alternativos. La evaluación preoperatoria de estos pacientes comportara una enorme dificultad y responsabilidad para el anestesiólogo. No olvidemos que la cirugía ortopédica constituye la mayor parte de los procedimientos electivos realizados en la población anciana.

 

VALORACIÓN PREOPERATORIA

 

EVALUACIÓN DE LOS PACIENTES INGRESADOS

Esta claro, que los pacientes deberían ser visitados preoperatoriamente por el anestesiólogo, ya sea de forma ambulatoria o la víspera de la intervención, con la finalidad de obtener detalles de anestesias previas y antecedentes patológicos. Permitir el control de sus tratamientos habituales, así como, evaluar los datos preoperatorios de analítica, radiografía de tórax y ECG recientes. La realización de algunas de estas exploraciones de forma rutinaria es controvertida. Así el valor de la radiología de tórax rutinaria en el grupo de pacientes ortopédicos se podría justificar por dos razones: a) para revelar una enfermedad no sospechada, y b) para proveer de un punto de partida en el postoperatorio.

Efectos cardiovasculares

 

La aplicación de los criterios de Goldman (1977) en cuanto a riesgo cardiaco es de gran valor en los pacientes sometidos a cirugía ortopédica y traumatológica, permitiendo obtener un tamiz más seguro y potencialmente útil que la simple clasificación de la ASA. Aunque no aparece en los criterios de Goldman la Hipertensión arterial (HTA) requieren un adecuado control preoperatorio, manteniendo el tratamiento hasta el mismo dia de la intervención, y la retirada y/o cambio de ciertos fármacos antihipertensivos necesitaran de 5 a 10 idas. recordar que la tasa de recurrencia de un accidente vascular cerebral (AVC), tiene relación con un buen control de la tensión arterial perioperatorio. También se deberá valorar y/o retirar con antelación los tratamientos antiagregantes plaquetarios de frecuente uso en este grupo de pacientes.

 

Aspectos Respiratorios

 

Las complicaciones pulmonares son menos preocupantes durante y después de procedimientos ortopédicos, que en la cirugía general digestiva y cirugía torácica, ya que la integridad y funcionalismo del tórax no están afectados. La posibilidad de aplicar en muchos casos técnicas locorregionales y el disponer de medios de control del dolor que no dependen de la aplicación de altas dosis de opiáceos también lo favorece. Luego la mayoría de los pacientes necesitaran una evaluación preoperatoria en relación con la historia clínico- patológica del mismo.

Hay que hacer la excepción de la cirugía espinal, en que la ventilación pulmonar puede estar reducida por una cifoescoliosis. Así como, la patología pulmonar asociada a la Espondilitis anquilopoyetica, Artritis reumatoide y miopatias que con frecuencia se someten a cirugía ortopédica. También tener en cuenta la afectación vertebral a nivel cervical que darán lugar a dificultad de intubación orotraqueal, que se debería valorar preoperatoriamente para la adecuada planificación.

 

Aspectos metabolicos

Tanto la enfermedad hepática y renal crónica, o la Diabetes Mellitus no aportan ninguna particularidad en este grupo de pacientes que los generales en cuanto a su evaluación preoperatoria.

 

VALORACIÓN DEL RIESGO ANESTESICO-QUIRURGICO EN EL PACIENTE TRAUMATICO URGENTE.

 

El politraumatizado hay que evaluarlo dentro del concepto de reanimación continuada tanto pre, per como postoperatoria. Hay que recordar que la cirugía periférica (extremidades), si no hay compromiso vascular, participa poco de la hemostasia de urgéncia, pero el tratamiento de luxaciones, fracturas abiertas y cierta estabilización quirúrgica de fracturas del fémur y pelvis, que tienen repercusión hemodinámica, obligaran a intervenciones en la fase inicial de la reanimación, lo que dará lugar a la prolongación de los tiempos quirúrgicos, así como cambios posicionales con los riesgos inherentes a ellos.

 

Factores de riesgo para la anestesia en el paciente traumático urgente

 

  1. Estómago lleno.

  2. Alcohol y drogas.

  3. Traumatismo craneoencefalico y/o coma.

  4. Lesión cervical.

  5. Patología medica previa.

  6. Fumador, obesidad y más de 60 años.

  7. Hipovolemia.

  8. Disminución de la temperatura.

 

PREMEDICACIÓN

 

Como siempre la finalidad de la premedicación será, disminuir la ansiedad del paciente, aliviar el dolor en algunos casos y facilitar una inducción suave de la anestesia con un mínimo stress psíquico. Esto en más de un 50% de los casos, lo conseguiremos con una visita preoperatoria adecuada, que además nos reducirá las necesidades farmacológicas; permitiendo a la vez, una adecuada información y planificación ante la indicación de técnicas locorregionales.

Básicamente utilizaremos benzodiacepinas por vía oral o sublingual, ocasionalmente asociaremos un mórfico (antecedentes de cardiopatía isquémica). Valorar individualmente la necesidad de premedicar los pacientes muy ancianos. Si preveemos una intubación difícil, puede ser útil un anticolinérgico intramuscular (Atropina 1mg., Glicopirrolato a 7,5-10 microg/kg). Los anti H2 y/o otros protectores gástricos se indicaran en función de los antecedentes patológicos, en intervenciones prolongadas o en los que se prevé un postoperatorio con intubación y ventilación mecánica de más de 24h.

En el traumático en fase aguda en urgencias, la utilización sistémica de premedicación no esta justificada. La sedación y analgesia son peligrosas en estos enfermos, ya que pueden perder los reflejos de la vía aérea, con el riesgo de vomito y broncoaspiración, o la aparición de apneas. Además el efecto vasodilatador de los morficos puede desencadenar o acentuar una hipotensión cuando aún no esta corregida la volemia. Por lo que se hace necesario una valoración y dosificación individualizada, bajo control en una Unidad de Reanimación.

 

 

PRINCIPIOS GENERALES DE LA ANESTESIA EN CIRUGIA ORTOPEDICA

 

Repetición de los actos anestésicos.

Muchos de los pacientes ortopédicos se someterán, además, de la intervención inicial a subsiguientes manipulaciones, cambios de yeso, retiradas de material de osteosíntesis (AMO) o intervenciones de la extremidad contralateral; por lo que deben registrarse en su historia clínica la técnica, anestésicos usados e incidencias, para evitar exposiciones repetidas a anestésicos (halotano), aparición de reacciones alérgicas, dificultades de intubación o de punción lumbar.

 

Colocación de los pacientes.

Los pacientes se deben colocar cuidadosamente y de forma segura en la mesa de operaciones, pues a menudo, los cirujanos los someten a fuerzas de tracción y apalancamiento. De modo que han de estar bien sujetos, acolchar los puntos de contacto, para evitar lesiones cutáneas y de contragolpe, sobre todo en el anciano. En los procedimientos largos valorar la necesidad de colchones de agua circulante o sistemas de convección para mantener la temperatura en el paciente.

 

Torniquetes de las extremidades.

Siempre que es posible la cirugía ortopédica se practica con el campo exangüe por un torniquete proximal. Esto facilita la identificación de las pequeñas estructuras, permite una mejor disección en la reparación microquirurgica, y una disminución del sangrado. Es necesaria una hemostasia cuidadosa durante la intervención y se debe mantener hasta que se aplique una compresión por vendaje de la herida. Es recomendable utilizar un manguito neumático, que permita una presión conocida y controlable. Se debe colocar cómodamente en la porción superior del muslo en la extremidad inferior y un poco por encima del punto medio del brazo en la superior, con un acolchamiento protector adecuado. Si se usan antibióticos profilacticos, recordar que se deben administrar antes de hinchar el torniquete.

La exanguinación no se debe practicar cuando hay cristales empotrados o cuerpos extraños y ante la presencia de una neoplasia en la extremidad, en estos casos se practica simplemente una elevación de la extremidad durante cinco minutos.

Presiones recomendadas Duración máxima

BRAZO 30 a 50 mmHg. de la TA. sistólica 1 hora

MUSLO 50 a 70 mmHg. de la TA. sistólica 1 hora y media

 

Se puede reinsuflar el torniquete 15 minutos después de perfusión libre de la extremidad. Debe considerarse la necesidad del torniquete al planificar las técnicas de anestesia local o regional. Se debe tener precaución con los bloqueos de conducción central y la cirugía de corta duración ya que, si no se ha hecho una correcta adecuación de la volemia, en el momento de la retirada del torniquete puede aparecer hipotensión. No retirar simultáneamente dos torniquetes de las extremidades inferiores para dar tiempo a adaptarse el organismo, dejando pasar 3-4 minutos entre uno y otro. Precaución en el anciano, por lo que supone el torniquete de incremento simultaneo de la volemia y de las resistencias periféricas, que en algunos pacientes podría precipitar una insuficiencia cardiaca; en este grupo de pacientes solo se debería permitir un torniquete en cada momento.

 

Monitorización.

A pesar de las difíciles condiciones de trabajo (posicionales) y la avanzada edad de muchos pacientes ortopédicos, en la mayoría de casos es suficiente con una adecuada monitorización básica (Pulsioximetria, ECG continuo, TA. incruenta y Capnografia). La medición de la presión venosa central (PVC) será útil en la cirugía sin isquémia, donde se prevén importantes perdidas sanguíneas, ya que los pacientes con corazón sano será una guía fiable para la reposición de la volemia. La medición de la tensión arterial (TA) cruenta es un tema a debate, que se debería individualizar en cada caso, ya sea, por la edad de muchos pacientes, la escasa visibilidad, la posibilidad de que aparezcan alteraciones bruscas de la TA. por la utilización de cementos óseos, todo ello son argumentos a su favor. También se debería considerar en pacientes con historia previa de enfermedad cardiovascular grave, o en los casos que se pretenda practicar una técnica de hipotensión controlada. En la cirugía prolongada y en procedimientos mayores es recomendable practicar control horario de diuresis y monitorizar la temperatura.

 

Trombosis venosa profunda.

Este es un aspecto que presenta una alta incidencia en los pacientes traumáticos y ortopédicos. Esto se ve favorecido por una repuesta hormonal quirúrgica máxima, largas inmovilizaciones postoperatorias, pacientes ancianos con enfermedades concurrentes (cardiopatía, infecciones pulmonares) que incrementan el riesgo. La mortalidad aumenta por encima de los 50 años, en que el periodo de inmovilización es más prolongado.

Esta activación de la coagulación se vio más aumentada en los pacientes sometidos a reemplazo de cadera, que a otras intervenciones ortopédicas o cualquier otro procedimiento quirúrgico general. La trombosis de la vena femoral aparece, casi solo en la cirugía de cadera, raramente en otras ocasiones, ya sea por agresión local del vaso, bien por el calor desencadenado por la cementación o por el estasis durante la cirugía. Mediante flebografia se encontró que el 73% presentaban pruebas de trombosis reciente. Si se realiza el reemplazo de cadera sin profilaxis antitrombótica la mortalidad aumenta a 3% del global, siendo 10 veces la mortalidad encontrada por Tromboembolismo pulmonar (TEP), que en cirugía abdominal o torácica en el mismo grupo de edad. Tras la fijación interna de fracturas de fémur, la incidencia de TEP fatal se eleva al 5%.

Para su prevención es recomendable suspender los anticonceptivos orales antes de cirugía ortopédica electiva en mujeres que los tomen. Practicar profilaxis con heparina a bajas dosis en todos los pacientes traumáticos y ortopédicos. Hoy dia se han generalizado las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), por la sencillez de aplicación y por la escasa repercusión sobre la pruebas de coagulación de laboratorio. En los pacientes sometidos a cirugía electiva, la HBPM debe administrarse a dosis altas y con la primera inyección 12h antes de la intervención.

En cuanto a la influencia de la técnica anestésica en la prevención de la trombosis venosa profunda existen pocos trabajos y metodologicamente poco comparables (Modig 1980, 1981, 1983) que concluían, que la frecuencia de tromboembolismo pulmonar, era significativamente mayor entre los pacientes que recibían anestesia general, que a los que se practicaba un bloqueo epidural continuo prolongado en el periodo postoperatorio para analgesia.

 

ANESTESIA GENERAL

Dado que muchos pacientes ortopédicos son de edad avanzada, se plantearan los problemas propios de la anestesia del anciano, como son la confusión mental, ya sea por efecto residual medicamentoso o por mala perfusión cerebral; la presencia de una menor reserva cardiaca y reactividad vascular ante la hipovolemia.

Las técnicas de anestesia general tienen un papel básico en la cirugía de la cintura escapular, en casos de prótesis total de cadera de larga duración ya sea como técnica única o suplementando una técnica locorregional y es de primera elección en la cirugía de columna. Estas técnicas no tienen grandes matices, pueden ser balanceadas con un agente inhalatorio y suplementación opiácea para analgesia y mejor control de la respuesta humoral, o anestesia total endovenosa (TIVA), pudiéndose mantener en algunos casos la ventilación espontanea. En la cirugía mayor ortopédica seria recomendable la relajación muscular y ventilación controlada con presión positiva. Es recomendable no hipeventilar a los pacientes, ya que reduce el gasto cardiaco y la hipocápnia desplaza la curva de disociación de la hemoglobina hacia la izquierda, disminuyendo la disponibilidad de oxigeno a los tejidos y vasoconstricción cerebral, todo ello efectos indeseables en el paciente anciano.

En el gran traumático la anestesia general también tiene un gran papel, debido a la posible alteración de funciones vitales durante las primeras 24h. postraumáticas, permitiendo un mejor control de la función cardiorespiratoria. Mientras las técnicas regionales espinales impiden una adaptación circulatoria a la hipovolemia. Los bloqueos tronculares o de plexos, sin tener riesgos en situaciones de hipovolemia, como rara vez esta cirugía periférica participara en la hemostasia de urgencia y muchas veces puede fallar la cooperación del enfermo son de uso poco frecuente. Así mismo, el foco operatorio y las intervenciones simultaneas o sucesivas sobre regiones sucesivas, excluye muchas veces la posibilidad de anestesia locorregional. Además es difícil el control emocional de estos pacientes tras un grave accidente.

 

ANESTESIA LOCOREGIONAL

 

En la extremidad inferior, las técnicas de bloqueo epidural lumbar o caudal y el bloqueo subaracnoideo son adecuadas para una amplia gama de procedimientos quirúrgicos sobre la pelvis, cadera y extremidades inferiores, incluyendo cirugía extensa como la artroplastia de cadera o rodilla, osteotomias tíbiales o femorales y fijación operatoria de fracturas.

Las ventajas en la utilización de estas técnicas se basan en: 1. Reducción sustancial de la mortalidad postoperatoria cuando se compara la anestesia espinal con anestesia general en pacientes ancianos, sometidos a osteosintesis de fractura de cuello de fémur (McLaren y cols. 1977); aunque se demuestra menos evidente en el postoperatorio tardío. 2. Probable menor incidencia de trombosis venosa profunda y TEP. 3. Reducción de la perdida sanguínea y una mejoría del campo quirúrgico, por el cierto grado de hipotensión asociada. 4. Esta mucho mejor preservada la función mental en los pacientes ancianos. 5. Existen indicios de que la respuesta hormonal al stress quirúrgico esta mejor controlada, sobre todo cuando la cirugía es por debajo de un nivel sensitivo de DX.

En el lado negativo, como desventajas encontramos: 1. La diseminación no controlada del anestésico local en el espacio epidural y el grado de bloqueo simpático que puede ser difícil de prever. 2. Inherentes a las técnicas: punción traumática, dificultad de punción o de colocación de catéter, punción accidental de duramadre, cefalea post-punción dural, e inyección vascular inadvertida.

En cuanto a las técnicas, seria recomendable la utilización de catéter siempre que sea posible por vía epidural, ya que permite dosis increméntales para conseguir el bloqueo deseado, acceso a cirugía prolongada y ventajas postoperatorias. El bloqueo subaracnoideo tiene pocos inconvenientes en ortopedia y traumatología, es seguro y de instauración rápida, y la cefalea postpunción dural es baja si se sigue las precauciones de utilizar diámetros pequeños de aguja de punción lumbar y punta de lápiz. En la década pasada se ha revalorizado y puesto al dia el material, para realizar el bloqueo subararacnoideo continuo, permitiendo su indicación y utilización más segura en pacientes ancianos y cirugía prolongada, tanto por el bloqueo a dosis increméntales, menor dosis de anestésico (respecto al bloqueo epidural), permitiendo un buen control hemodinámico y posibilidades postoperatorias.

En cuanto a los bloqueos tronculares, hay que recordar que la extremidad inferior al estar inervada por tres troncos nerviosos del plexo lumbo-sacro, no se puede practicar anestesia locoregional de una pierna con una sola inyección, pero se pueden hacer bloqueos periféricos combinados. Recordar que para el pie se puede practicar el bloqueo nervioso a nivel del tobillo para amputaciones de dedos, dedos en garra, o desbridamientos de heridas. Otro bloqueo útil seria el perivascular del nervio crural o "tres en uno" de Winnie que ofrece una extensa zona anestesiada en el muslo y rodilla, permitiendo la obtención de injertos cutáneos y AMO de rodilla .

En la extremidad superior disponemos de la técnica de Anestesia regional endovenosa (fleboanestesia), los bloqueos del plexo braquial y los periféricos. La fleboanestesia es una técnica simple, eficaz, rápida, pero de relativa seguridad dada la toxicidad potencial del anestésico local inyectado, en caso de pasar al torrente sistémico. Referente al bloqueo del plexo braquial es una técnica muy útil mediante cualquiera de los abordajes clásicos, pudiéndose utilizar para cualquier intervención ortopédica y traumática de la extremidad superior. El abordaje axilar es el más exento de complicaciones, permite la colocación fácil de un catéter, pero tiene una aplicación más restringida a mano y antebrazo; seria el abordaje de elección en pacientes ambulatorios y en los afectos de patología respiratoria grave. Destacar el papel que puede jugar en las técnicas de microcirugía de la mano o en la reimplantación de dedos o manos, por las ventajas de la vasodilatación resultante del bloqueo simpático, haciendo más sencillas las anastómosis vasculares, mejorando el flujo en la porción seccionada, a la vez que continua el bloqueo simpático en el postoperatorio y provee de una excelente analgesia. En algunos casos dada la duración de estos actos quirúrgicos se puede suplir con sedación o anestesia general ligera.

 

SITUACIONES ESPECICFICAS EN ORTOPEDIA

 

ARTROPLASTIA DE CADERA.

El problema adicional planteado en esta cirugía es la utilización de cemento de polimetilmetacrilato para asegurar la prótesis. Se ha asociado a caídas tensionales sobre todo durante la inserción del vástago femoral. La explicación fisiopatologica se ha fundamentado, en la posible absorción de monomeros líquidos que son citotóxicos, y en otros casos parece más probable el microembolismo aéreo observado hasta en un 30% de pacientes. En esta fase de la intervención, el anestesiólogo debería controlar estrechamente la TA. durante la inserción del cemento tanto en el acetábulo, como en el fémur y estar preparado para las medidas de soporte; es importante llevar una correcta reposición de la volemia y de la hemoglobina al llegar a ese momento, para que el paciente pueda compensar cualquier alteración cardiovascular. Si se practica una anestesia general, seria recomendable retirar el oxido nitroso y administrar FiO2 1 unos 10 minutos antes y 30 minutos después, sobretodo si se acepta la hipótesis del embolismo aéreo.

 

HIPOTENSION CONTROLADA

 

Estaría indicada en la cirugía de pelvis, cadera, fémur, hombro y columna vertebral dorso-lumbar, allí donde no pueden utilizarse torniquetes, se ha practicado con la finalidad de crear un campo quirúrgico satisfactorio y reducir la pérdida sanguínea. Se puede conseguir mediante bloqueo simpático de una anestesia epidural o subaracnoidea, o con vasodilatadores (Nitroprusiato, Trimetafan). No obstante aunque mejora las condiciones operatorias y puede permitir una cirugía más rápida (beneficio para los pacientes ancianos), la reducción global de la perdida sanguínea es desalentadora, pues parece existir una mayor hemorragia postoperatoria, al restablecer la TA a cifras normales reduciendo las potenciales ventajas. Se debería considerar la hipotensión controlada en la cronología en la inyección de antibióticos profilácticos, pues hay indicios de que durante la fase hipotensiva la penetración del medicamento en el hueso puede estar alterada.

 

ARTRITIS REUMATOIDE

 

La indicación del tratamiento quirúrgico tiene dos objetivos: a) detener la progresión de la enfermedad y b) restaurar la movilidad y eliminar el dolor. Las técnicas suelen ser: sinovectomias, reemplazo articular total y la fusión articular.

La valoración preoperatoria debe ser cuidadosa, tomando nota de las incapacidades del paciente y la velocidad de progresión de la enfermedad, ver los detalles de la medicación habitual (antinflamatorios, sales de oro, esteroides) y valorar el impacto que tienen sobre el paciente y las posibles interacciones farmacologicas.
Se debe comprobar la movilidad de la columna cervical y la apertura bucal; seria preceptivo disponer de radiología de perfil de columna cervical para demostrar una inestabilidad cervical superior. Si se plantea un bloqueo locoregional comprobar si la movilidad del paciente es adecuada para realizarlo. En la premedicación hay que valorar el suplemento de esteroides en los pacientes con tratamientos prolongados. Precaución con añadir anticolinergicos de rutina en pacientes que pueden estar afectos de síndrome de Sjögren.

Precaución con las malposiciones, realizar adecuado almohadillado de las zonas de apoyo. La intubación orotraqueal cuando no se prevé dificultad debe practicarse lentamente y sin movimientos bruscos o rápidos de la cabeza y el cuello; si se espera dificultad la adecuada planificación y preparación son las claves del éxito, siendo la intubación con fibroscopio de elección. La anestesia regional esta recomendada en gran parte de la cirugía del antebrazo, mano, o miembro inferior. No obstante están contraindicados los bloqueos nerviosos alrededor de la muñeca y el codo, ya que puede producirse compresión nerviosa por el volumen inyectado de anestésico local. Las técnicas espinales son de fácil acceso pues la columna lumbar suele estar respetada.

 

HEMOFILIA

 

No debería comenzarse ningún tratamiento quirúrgico electivo sin la cooperación activa y la ayuda de un centro de hemofilia de referencia. El propósito del tratamiento quirúrgico supone: a) reducir los episodios hemorrágicos, por eliminación de los puntos sangrantes. b) corregir la deformidad articular mediante la reconstrucción o el reemplazo. La seguridad en la administración de la anestesia y en la cirugía depende de la infusión controlada de concentrado de factor VIII, supervisado por un centro de hemofilia. La primera infusión se administra una hora antes de la inducción y se sigue de infusiones cada 12h. hasta la cicatrización.

La premedicación mendiante benzodiacepinas sublinguales u orales es eficaz, se debe evitar la inyección intramuscular. Se debería practicar la intubación orotraqueal bajo condiciones ideales, con el paciente totalmente relajado de forma que no se traumatice la laringe. La hemofilia constituye una contraindicación absoluta para los bloqueos regionales, ya sean espinales o de plexo. No hay objeción para una técnica regional endovenosa. La analgesia postoperatoria debe ser endovenosa por lo que serian muy recomendables las técnicas de PCA. Se deberían evitar los AINE por su interferencia con la función plaquetar.

 

ALTERACIONES ESPINALES TRAUMATICAS. ESCOLIOSIS

 

Consideraciones generales

La evaluación preoperatoria ira dirigida en particular a la inestabilidad de la columna vertebral, o si la deformidad origina alteraciones cardiorespiratorias. La técnica anestésica habitual es la general, con intubación orotraqueal ( tubo anillado para evitar acodaciones y oclusiones) y ventilación mecánica (IPPV) con relajación muscular. Son muy frecuentes las posiciones en decúbito prono, por lo que hay que ser meticuloso en su colocación y protección para reducir al mínimo los efectos sobre la ventilación y la hemodinamia. La perdida sanguínea suele ser importante pues son tejidos relativamente vascularizados, debiendo disponer de buenos accesos venosos gruesos (16G, 14G) y monitorización de la PVC y TA cruenta. Puede ser motivo de aplicación de técnicas de hipotensión controlada, y de autotrasfusión preoperatoria (en predeposito, y/o hemodilución normovolemica), así como autotransfusión peroperatoria con la finalidad de reducir la transfusión heteróloga y sus posibles riesgos.

Cuando la indicación quirúrgica es tras una lesión traumática, hay que conocer la estabilidad y si hay afectación medular a nivel dorso-lumbar, a la vez haber evaluado y/o descartado patología craneal, torácica o abdominal asociada. Si existe lesión medular hay que tener precaución con los relajantes despolarizantes a partir de las 24h. de instauración y hasta los 3-6 meses posteriores, por el potencial paso de potasio celular al plasma. A la vez, valorar la potencial inestabilidad hemodinamica por la perdida de reflejos compensatorios, así como por hiperreflexia autónoma.

 

Columna cervical

 

Los puntos específicos de interés en la evaluación preoperatoria, serán la estabilidad de la columna cervical, si hay afectación neurológica y los posibles indicios de inestabilidad cardiovascular. Valorar lesiones encefálicas y maxilofaciales asociadas. Dificultad de intubación tanto por la apertura bucal limitada, como por la posición de la cabeza en los afectos de espondilolisis.

Hablaremos del abordaje anterior (Op.de Cloward) para la fusión por inestabilidad post-traumatica, por tumoración, enfermedad degenerativa y espondilolisis cervical con compresión medular o de raíces nerviosas. Prever la dificultad de intubación. Valorar la considerable manipulación de las estructuras del cuello situadas por delante y los efectos de la colocación. Ventilación mecánica con presión positiva. Control postoperatorio en unidades de reanimación con despertar suave generalmente intubados, ventilación espontanea y analgesiados. Precaución en el momento de la extubación con recuperación de reflejos para preservar una via aerea expédita.

No comentaremos el abordaje cervical posterior más propio de la anestesia en neurocirugía, en posición sentada. Y la cirugía de la columna dorso lumbar la abordaremos desde el modelo didactico del paciente con escoliosis.

 

Escoliosis

 

La cirugía de la escoliosis, pretende con la fusión espinal preservar el funcionalismo pulmonar, y si es posible una mejoría de la oxigenación sistémica. Además del importante beneficio psicológico tanto por el buen resultado estético como por la mejoría de la movilidad. La mayoría de los pacientes son jóvenes, siendo rara la enfermedad sistémica mayor.

En la evaluación inicial de estos pacientes hay que tener en cuenta la reserva cardiorespiratoria, con estudio de pruebas funcionales respiratoria (PFR), que junto con la dificultad para toser podrían condicionar en el postoperatorio la aparición de hipoventilación alveolar y atelectasias y por lo tanto la necesidad de soporte ventilatorio en el postoperatorio. Muy importante es la fisioterapia preoperatoria sobre todo el aprendizaje de ejercicios respiratorios. Si se propone una "prueba o test de despertar" para valorar el funcionalismo medular, hay que dar explicaciones antes de la intervención al paciente, de como deberá colaborar durante la intervención.

La monitorización será la básica, más catéter arterial para TA directa y obtención de muestras analíticas, PVC, temperatura, diuresis horaria, relajación muscular, muy ocasionalmente será necesario un catéter de arteria pulmonar, cuando exista patología cardiopulmonar severa. Potenciales evocados somatosensoriales para el control de la función medular, que junto con el "test de despertar" permitirán evaluar el efecto de la decontracción de la columna en la escoliosis o en la fijación de una fractura espinal.

El postoperatorio debería disponer asistencia ventilatoria, aunque es deseable el retorno precoz de los reflejos de las vias aéreas, destete precoz y posteriores suplementos de O2. La Rx de tórax postoperatoria para ver la fijación interna y descartar que pudiera haber neumotorax. Reposición de la volemia y sangre según las perdidas por drenajes. Analgesia potente. Técnicas de PCA.

 

CONTROL POSTOPERATORIO Y ANALGESIA

 

Recordemos que el tratamiento del dolor postoperatorio no es simplemente una cuestión humanitaria y de comodidad del paciente. El dolor postoperatorio intenso tiene consecuencias fisiológicas, aumentando la respuesta a la agresión quirúrgica y el tiempo requerido para la convalecencia. El dolor intenso a menudo, obliga a los pacientes a permanecer inmóviles, haciéndolos vulnerables a la trombosis venosa profunda, atelectasia pulmonar, adelgazamiento muscular y retención urinaria. El dolor postoperatorio alcanza un maximo a las 3-6 horas después de la intervención quirúrgica y luego declina para hacerse mínimo después de 3-4 días. Los analgésicos y los distintos métodos de administración habitualmente son eficaces y suprimen bien el dolor constate de fondo, quedándose a veces insuficientes para tratar el dolor incidental agudo por ejemplo cuando se quita una tracción, se hace una cura o se cambia un yeso. Los pacientes ortopédicos, sobretodo los jóvenes y que no tienen enfermedad sistémica, que se someten a una intervención quirúrgica periférica pueden encontrar desproporcionados los efectos colaterales de algunos analgésicos (disforia, sedación, nauseas y vómitos). Recordar tambien que en ortopedia y traumatología una buena analgesia postoperatoria, puede dificultar la detección de complicaciones quirúrgicas postoperatorias (yeso apretado, osteotomia desplazada, síndrome compartimental), y se requiere una vigilancia exquisita, disciplina para examinar las heridas, la coloración, temperatura y replección capilar de los extremos dístales y no ocultarlos cómodamente entre las sabanas.

La asociación de opiáceos (tramadol, dolantina, morfina) y AINE (diclofenaco, ibuprofeno) y /o paracetamol, por vía parenteral el primer dia y vía oral posteriormente de manera pautada fija, permite un buen control de dolor en la gran mayoría de pacientes. Los pacientes que permanecen las primeras 24h o más en una Unidad de Reanimación se pueden beneficiar de la monitorización y mayor ratio de enfermería para aplicar técnicas más sofisticadas como la PCA. Y siempre que sea posible aprovechar para el postoperatorio la colocación de catéteres a nivel de plexos o epidurales para analgesia con anestésico locales y/o opiáceos.

 

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