ANESTÉSICOS ENDOVENOSOS:

 

X. Santiveri. Hospital Universitari Dr. Josep Trueta de Girona

 

Anestésicos endovenosos son aquellos fármacos capaces de producir anestesia administrados por vía intravenosa. Dado que no hay ninguna droga capaz de ello excepto la Ketamina, el término se emplea para designar aquellas sustancias con propiedades anestésicas (hipnóticas, analgésicas, anisiolíticas, relajantes...) que no son gases y que se utilizan por vía endovenosa.

 

Durante la evolución de la especialidad este concepto ha pasado por diferentes fases. A principios de siglo con el descubrimiento de los barbitúricos se empezó a emplear el término anestesia endovenosa, que cayó en desuso con la llegada de los potentes halogenados. A principios de la década de los 70 se empleo el término neuroleptoanalgesia para procedimientos en que se empleaba una combinación de barbitúricos-opiaceós-neurolépticos que obtenía un estado de abolición de conciencia, analgesia y amnesia variable. La adicción de óxido nitroso conseguía una verdadera anestesia por lo que esta combinación se denomino neuroleptoanestesia. Posteriormente la anestesia combinada (halogenados más fármacos endovenosos) sustituyó las modalidades anteriores. En nuestros días se usa el término TIVA (anestesia endovenosa total) para definir aquellos procedimientos anestésicos en los que no se administran halogenados. Muy recientemente, la aparición del sevofluorano, ha permitido la inducción y mantenimiento de la anestesia general.

 

FÁRMACOS ANESTÉSICOS ENDOVENOSOS.

 

BARBITÚRICOS:

 

Los barbitúricos son los fármacos hipnóticos más estudiados y los primeros en introducirse en clínica. El primer compuesto fue descubierto por Bardet en 1921, en 1934 Lundy halló el tiopental. Todos ellos tienen en común el núcleo de ácido barbitúrico en su molécula.

 

Mecanismo de acción:

 

Es complejo. Incluye diferentes acciones:

Deprimen el sistema reticular activador del tallo encefálico.

Suprimen la transmisión de neurotransmisores excitadores (acetilcolina).

Aumentan neurotransmisores inhibidores (GABA- Ácido gamma amino-butírico)

Interfieren la liberación de neurotransmisores presinápticos y interaccionan de forma estereo-selectiva sobre los receptores postsinápticos.

 

Farmacocinética:

 

Absorción: Pueden absorberse por vía endovenosa, intramuscular y rectal. En anestesia se administran endovenosos.

Distribución: Acostumbran a ser muy liposolubles. La duración clínica de los fármacos usados viene determinada por redistribución salvo en caso de dosis repetidas o perfusión continua que saturen los compartimentos periféricos. Su fijación a proteínas es del 80%. El T1/2 redistribución es de 20 minutos y el T1/2 eliminación sobre 3-12h.

Metabolismo hepático. Metabolitos hidrosolubles inactivos.

Eliminación hepática. Aumentada en el caso del metohexital.

 

Efectos farmacológicos:

 

Sistema Cardio-vascular: ¯ TA por vasodilatación periférica (depresión de los centros vasomotores bulbares) y ­ FC por efecto vagolítico central. El GC se mantiene igual por el aumento de la FC y de la contractilidad debida a reflejos barorreflejos. En ausencia de una respuesta baropresora adecuada (hipovolemia, Insuficiencia cardiaca, bloqueo beta-adrenérgico) disminuyen la TA y el GC. En la HTA no tratada tendremos un mal control y inestabilidad hemodinámica en la inducción.

Respiración: Disminuyen la respuesta a la hipercapnia y la hipoxia. La Apnea tras la inducción es habitual. Disminuyen el V.tidal y la FR en el despertar. Laringoespasmo, broncoespasmo, hipo no son infrecuentes al no deprimir por completo los reflejos de las vías aéreas.

SNC: Disminuyen el FSC por vasoconstricción, pero al aumentar la PPC, disminuyen el VÖ (50%). Dosis altas seguidas de perfusión 0,5 mg/Kg./min. producen protección cerebral a isquemias focales, pero aumentan la duración de sus efectos.

Otros efectos centrales:

No tienen efecto analgésico. Se conoce un efecto anti-analgésico: A bajas dosis disminuye el umbral al dolor.

Efecto "sedación desconcertante": En ocasiones a dosis bajas originan desorientación y excitación. Presentan tolerancia aguda y dependencia al efecto hipnótico y sedante.

No son relajantes musculares, y aveces dan lugar a contracciones involuntarias de los músculos esqueléticos.

Poseen un efecto anti-epiléptico de gran utilidad clínica.

Renal: Disminuyen el FSR y la FG en proporción a la TA.

Hepático: Disminuyen FSH. Inductor enzimático hepático (digital) y producen interferencia del Cit-P450 (ADT). Pueden precipitar una crisis de Porfiria intermitente aguda o variegata.

Inmunidad: El tiopental libera histamina.

 

Interacciones farmacológicas:

 

- Medios de contraste, sulfamidas y otros fármacos desplazan el tiopental de la albúmina y aumentan su fracción libre potenciando sus efectos.

- Etanol, opiáceos, anti-histamínicos y otros depresores del SNC potencian sus efectos sedantes.

- Interacciones químicas con ácidos débiles ya que su preparación para administración parenteral es alcalina.

 

ETOMIDATO (CORTICOESTEROIDES)

 

Etomidato es un fármaco derivado imidazólico con propiedades de corticoesteroide que se usa en pacientes con inestabilidad hemodinámica. Su administración en perfusión continua endovenosa tiene capacidad de supresión cortico-adrenal que asociada a mayor mortalidad postoperatoria, por lo que su uso se limita a la inducción. Hay otros corticoesteroides hipnóticos todavía no disponibles.

 

Mecanismo de acción:

Deprime el sistema reticular activador y simula los efectos inhibidores del GABA.

Efectos deshinibidores extrapiramidales (mioclonias 30-60%).

 

Farmacocinética:

 

Es Hidrosoluble a pH ácido y liposoluble a pH fisiológico, por lo que se administra en solución acuosa y produce frecuentemente dolor a la inyección endovenosa. Absorción endovenosa. Presenta una distribución cerebral rápida (a pH fisiológico es muy liposoluble y aumenta su fracción libre) a pesar de su alta fijación a la albúmina. Dado su alto volumen de distribución (4,5 l/Kg.) su vida media de eliminación es prolongada (70-120 minutos), pero al metabolizarse rápidamente por microsomas hepáticos y esterasas plasmáticas alcanza concentraciones sub-hipnóticas y por lo tanto presenta una corta duración de acción clínica.

Presenta un metabolito inactivo excretado por orina.

 

Efectos farmacológicos:

 

Cardiovascular: Presenta MÍNIMA repercusión hemodinámica. Disminuyen las resistencias vasculares periféricas, por lo que se reduce un 10% la TA. GC y contractilidad no suelen alterarse significativamente, salvo en pacientes con valvulopatia mitro-aórtica que descienden levemente. No libera histamina.

Respiratorio: No suele producir apnea y sólo se deprime la ventilación si se asocia a opiáceos.

SNC: Reduce el metabolismo basal, FSC y PIC de manera similar a los barbitúricos. La PPC se mantiene igual. Aumenta los Potenciales Evocados Somatosensibles.

No es analgésico. Presenta una incidencia más elevada de NVPO que los barbitúricos.

Sistema endocrino: Produce una inhibición transitoria de síntesis cortisol y aldosterona tras la inducción y una supresión corticosuprarenal en perfusión continua que se asocia a incremento de la mortalidad postoperatoria.

Otros: Disminuye la PIO. Inhibe la síntesis de ácido aminolevulínico aunque no parece desencadenar crisis de porfiria. Produce fasciculaciones transitorias en párpados, musculatura peribucal y movimientos de flexo-extensión de extremidades en hasta un 40% de pacientes. Son denominadas mioclonias aunque pueden varias desde sacudidas sincrónicas a verdaderas descargas clónicas irregulares. Esta actividad es de origen espinal por inhibición de estructuras subcorticales encargadas del control motor extrapiramidal. No produce convulsiones.

Interacciones:

El Fentanilo aumenta su concentración pero los opiáceos disminuyen las mioclonias.

La dosis de inducción es de 0,3 mg/Kg.

PROPOFOL:

Probablemente es el hipnótico más utilizado en la actualidad. Es el 2-6-diidopropilfenol (alquilfenol). Su mecanismo de acción se debe a que facilita la neurotransmisión inhibidora del GABA.

No es hidrosoluble por lo que se presenta en forma de emulsión lipídica con un poder calórico de 1 cal/ml. Es característico el dolor durante la inyección, que se relaciona tanto con el calibre de la vía venosa como su localización. Lidocaina y Fentanilo pueden disminuir la incidencia del dolor a la administración. Carece de conservantes y dado su potencial nutriente para microorganismos es recomendable evitar manipulaciones y desecharlo transcurridas 6 horas de su preparación, ya que se han descrito casos de infección. reacciones febriles y procesos sépticos.

Farmacocinética:

Su Absorción es únicamente endovenosa. Presenta una distribución rápida de 2-8 minutos (t1/2a ) ya que su volumen de distribución es 3-4 l/Kg. (60% del GC). Su eliminación presenta una primera fase rápida con t1/2b de 30-60 minutos t una segunda fase lenta t1/2g de 180-300 minutos por su acumulación en tejido graso. Su metabolismo hepático y extrahepático no se afectan significativamente en IRC ni insuficiencia hepática y es 10 veces más rápido que el de los barbitúricos. Presenta un despertar "sin resaca" con relación al tiempo anestésico (acumulación). Hay que disminuir las dosis en pacientes de edad avanzada ya que al disminuir su Vd. se puede producir acumulación y aumentarlas en pacientes pediátricos por lo contrario. La dosis de inducción es de1-2-4 mg/kg. (Variando con la edad) y la dosis de mantenimiento de 10-4 mg/Kg./h (variando con el tiempo).

Efectos farmacológicos:

Efectos cardiovasculares: Disminuye la TA, las resistencias vasculares, la contractilidad miocárdica, el VO2 cardiaco y la precarga. La hipotensión leve postinducción es habitual y se debe a una disminución de la respuesta barorrefleja sobre todo en ancianos e inyección rápida. Disminuye el GC en pacientes con mala función ventricular.

Efectos respiratorios: Produce una depresión ventilatoria intensa, incluso Apnea. Inhibe la respuesta a hipercapnia. Produce depresión de los reflejos de las vías aéreas por lo que el laringoespasmo y broncoespasmo tras la intubación son infrecuentes.

Efectos cerebrales: Disminuye el FSC y la PIC. La autorregulación cerebral y la respuesta vascular al CO2 están conservadas. En pacientes con ­ PIC puede ¯ PPC (<50%). Produce protección cerebral durante la isquemia focal. Presenta ocasionalmente fenómenos excitadores: espasmos, hipo, movimientos espontáneos. NO es anticonvulsivante. Los potenciales evocados somatosensitivos y auditivos tienen una latencia aumentada y una amplitud disminuida.

Otros: Propiedades antieméticas y antipruríticas. Reduce la PIO. Puede ser usado en pacientes con porfiria y en enfermos con riesgo de hipertermia maligna.

Interacciones:

Aumenta las concentraciones de fentanil y alfentanil, por lo tanto disminuye las necesidades de dosificación de ambos fármacos.

 

KETAMINA:

Mecanismo de acción:

Se han postulado mecanismos Múltiples:

Bloqueo reflejos polisinápticos espinales.

Inhibición NT excitadores en áreas selectivas del cerebro.

Disociación talámica: Inhibe la conciencia de la sensación. ANESTESIA DISOCIATIVA.

Interacción con receptores opiáceos.

Otros receptores específicos

Actualmente se sabe que la mayoría de acciones de la Ketamina se debe a la interacción con 3 receptores:

Receptores NMDA (N-Metil-D-Aspartato): Ketamina inhibe este neurotransmisor que actúa modelando la memoria, el desarrollo y plasticidad del dolor. Siendo este el mecanismo más importante.

Receptores opiáceos: Ketamina es un agonista kappa y antagonista mu.

Receptores colinérgicos: Ketamina produce efectos colinérgicos antimuscarínicos.

Farmacocinética:

Su absorción puede ser EV o IM. Se ha usado por vía espinal. Su distribución inicial tiene un t1/2a 10-15 min. El metabolismo es hepático con metabolitos activos (Norketamina). Produce inducción enzimática muy importante. Aparece tolerancia con dosis múltiples. El tiempo de eliminación es de 2 horas. Eliminación renal.

Efectos farmacológicos:

Cardio-vascular: Produce una estimulación central del S.N. simpático. Aumenta la TA, FC, GC, PAP, Trabajo miocárdico. Esta contraindicada en coronariopatia, HTA no controlada, ICCV y aneurismas.

Respiración: Es un potente brocodilatador. Produce una salivación excesiva. No provoca depresión respiratoria salvo si se asocia a opiáceos. Se ha descrito efectos estimulantes de la ventilación.

SNC: ­ VÖ, FSC, PIC. Estos efectos se cree actualmente que son transitorios aunque no existen criterios unánimes al respecto. Por ello en principio esta contraindicada en lesiones ocupantes de espacio del SNC. Da lugar a mioclonias y efectos psicomiméticos adversos: ilusiones, delirios, pesadillas, ..al despertar que son menos frecuentes en niños y al asociar una premedicación con BZD. Produce ANALGESIA y Amnesia. Actualmente todos estos efectos secundarios son objeto de numerosos estudios con el interés de potenciar su uso dadas sus propiedades analgésicas.

Interacciones:

Potencia la acción de los Relajantes musculares no despolarizantes.

Puede dar lugar a convulsiones si se asocia a teofilina.

Diazepam disminuye sus efectos estimulantes cardiovasculares pero alarga la duración de Ketamina.

El Litio prolonga su vida media.

Los gases halogenados aumentan sus efectos sobre el miocardio.

BENZODIACEPINAS

Todas las benzodiacepinas tienen efectos hipnóticos, sedantes, ansiolíticos, anticonvulsionantes y producen cierto grado de relajación muscular. Las diferencias entre ellas estriban en pequeñas modificaciones químicas, todas tienen un núcleo común (1-4 benzodiacepina).

Mecanismo de acción:

El núcleo benzodiacepínico se une a un receptor específico del córtex cerebral llamado "benzodiacepínico", que aumenta los efectos inhibidores de varios neurotransmisores (fundamentalmente el GABA). Se diferencian de otros hipnóticos por presentar un antagonista específico: Flumacenil. Que es una Imidazobenzodiacepina. Tienen una relación estructura-actividad muy alta, con lo que pequeñas modificaciones afectan la potencia, la biotransformación y la hidrosolubilidad de las moléculas.

Farmacocinética:

Presentan una absorción prácticamente por todas las vías: PO, IM, EV, SC, epidural,.. Su distribución tiene un t1/2 3-10 min. Se fijan entre un 90-98% a proteínas plasmáticas. El metabolismo es hepático por Glucurono-conjugación.

La eliminación de los metabolitos (muchos de ellos activos) es por orina.

Benzodiacepinas de uso clínico habitual en anestesiología:

MIDAZOLAM: Se caracteriza por ser hidrosoluble a pH ácido y liposoluble a pH fisiológico. Presenta un alto Vd. y un metabolismo hepático rápido que le proporcionan una duración clínica de 2 horas.

DIAZEPAM: Es muy liposoluble (precisa Propilenglicol para su administración parenteral). Tiene un alto Vd. y un metabolismo hepático lento (30h). Su pico plasmático aparece entre las 6-12 horas debido a la circulación enterohepática y a sus metabolitos activos. Su duración clínica es larga.

LORAZEPAM: Muy liposoluble (también precisa Propilenglicol). Tiene un Vd. bajo y un metabolismo hepático de 15 horas. Por su alta afinidad por el receptor presenta una duración clínica larga.

 

Efectos farmacológicos:

Cardio-vascular: Presentan efectos depresivos mínimos aunque aumentan la FC por un posible efecto atropínico principalmente del diazepam. En pacientes con mal estado general, hipertensos y con gran ansiedad producen hipotensión. En el shock deben administrarse a bajas dosis. Midazolam reduce más la TA y las RVP que Diazepam.

Respiratorio: Disminuyen la respuesta al CO2. Bajas dosis pueden producir paro respiratorio.

SNC: Reducen el VÖ2, el FSC y la PIC pero menos que los barbitúricos. Son Antiepilecticos. Producen Amnesia retrógrada y son ansiolíticos (son útiles en la premedicación). Tienen efectos relajantes musculares a nivel espinal. No son analgésicos. Todos ellos presentan una recuperación larga que los hacen poco adecuados para la inducción y mantenimiento de la anestesia.

 

Interacciones:

Cimetidina disminuye el metabolismo del diazepam.

Eritromicina inhibe metabolismo del midazolam.

La heparina desplaza el diazepam de las proteínas plasmáticas y aumenta su concentración sérica. (10.000 ui = 200%).

Opiáceos: Aumentan la depresión Cardio-vascular de forma sinérgica.

Reducen la CAM de los halogenados un 30%.

Etanol y barbitúricos potencian sus efectos sedantes.

 

Neurolépticos: Droperidol:

El droperidol o dehidrobenzoperidol es una Butirofenona que antagoniza la activación de los receptores de la dopamina a nivel central e interfiere la transmisión mediada por serotonina, noradrenalina y GABA. A nivel periférico produce un bloqueo alfa-adrenérgico.

Farmacocinética:

La absorción es EV y intramuscular. El t1/2 distribución es de10 min. Tiene una alta fijación a proteínas plasmáticas. Su duración es prolongada entre 3-24 h por la gran afinidad que presentan al receptor. El metabolismo es hepático y la eliminación renal.

Efectos farmacológicos:

Cardio-vascular: Produce un bloqueo alfa-adrenérgico leve que reduce la TA por vasodilatación. Es antiarrítmico. Esta contraindicado en el feocromocitoma ya que puede desencadenar crisis de HTA.

Respiratorio: Reducen la respuesta ventilatoria a la hipoxia.

SNC: Disminuyen el FSC y la PIC por vasodilatación cerebral. No reduce el VÖ.

Antiemético potente: 0,05 mg/Kg.

Crisis piramidales (agitación, oculogiras, tortícolis) que pueden tratarse con: Difenhidramina.

No debe administrarse en pacientes con enfermedad de Parkinson.

No es sedante. Puede dar lugar a disforia.

Interacciones:

Antagoniza los efectos de la Levo-dopa.

Antagoniza la acción alfa-adrenérgica central de dopamina. Puede producir hipotensión por rebote.

Atenúa los efectos cardiovasculares de la Ketamina.

 

TABLA DE DOSIFICACIÓN