Peculiaridades del Paciente Pediátrico

 

Manuel García Górriz

Hospital Materno Infantil Vall d'Hebron

E-Mail: 19441mgg@comb.es

 

Introducción

1. El Paciente Pediátrico

 

La edad pediátrica comprende desde el nacimiento hasta los 14 o 18 años, según los países, abarcando un variado surtido de pacientes -desde el neonato pretérmino hasta el adolescente- con muy diferentes características.

En el paciente pediátrico, el niño, hay dos procesos determinantes, el crecimiento (aumento de tamaño corporal) y el desarrollo (aumento de complejidad funcional), ambos serán muy importantes en el primer año de vida

Crecimiento y desarrollo hacen que el niño presente unas características propias y diferenciales en cuanto a morfología, fisiología, psicología y patología. Estas diferencias se acentúan, como se desprende de lo explicado, cuanto menor sea la edad, así serán máximas en el neonato y el lactante (especialmente en el neonato pretérmino), para hacerse mínimas a partir de los 12 años.

Los pacientes pediátricos se pueden clasificar según la edad, así distinguiremos:

 

.

Neonato. Desde el nacimiento hasta el mes de vida ("newborn" en países anglosajones). Neonatos pretérmino ("prematuros") son aquellos de menos de 37 semanas de gestación. La edad gestacional límite de viabilidad va descendiendo conforme progresa la neonatología, así actualmente se plantea reanimar fetos por encima de las 22 semanas. Hay que tener en cuenta que 24-26 semanas de gestación corresponden a fetos con un peso de alrededor de los 500 grs. , Con una supervivencia del 50% y de éstos un 50% padecerán secuelas.

Este grupo de edad se caracteriza por la extrema inmadurez funcional, con una gran sensibilidad a todos los depresores del sistema nervioso (típicas las apneas postanestesia) y cardiovascular. Tienen patologías características, como la enterocolitis necrotizante, la hemorragia intracraneal, el síndrome de la membrana hialina, etc., que requieren frecuentemente tratamiento quirúrgico

Lactante. Entre 1 mes y 12 meses ("infant" comprende de 1 hasta los 23 meses)

Niño. De los 2 a 12 años ("child"). Preescolares hasta los 5 años y escolares a partir de los 6 años.

Adolescente. De los 12 a los 18 años ("adolescents")

 

 

2. El Anestesiólogo Pediátrico

 

La mayoría de los anestesiólogos el paciente pediátrico, especialmente el de corta edad (neonatos, lactantes o niños pequeños), es un paciente potencialmente dificil y de riesgo; alguno de los motivos que podrían sustentar esta opinión son

 

Poco hábito pediátrico. La población general a experimentado un progresivo envejecimiento (mayor demanda de asistencia geriátrica), con un marcado descenso de la natalidad (menos pacientes). A la par, el diagnóstico prenatal se ha generalizado y sofisticado, aumentando el numero de abortos y disminuyendo radicalmente la patología quirúrgica neonatal grave.

La anestesiología pediátrica es una superespecialidad, siendo en centros pediátricos de referencia donde se dispone de servicios de Cirugía Pediátrica. Habitualmente en los hospitales generales los anestesiólogos atienden muy ocasionalmente niños (excepcionalmente neonatos o lactantes), casi siempre ASA I ó II.

 

 

Mayor dificultad y riesgo. Cualquier procedimiento invasivo tendrá una mayor dificultad en su realización por el menor tamaño y mayor proximidad de las estructuras anatómicas, aumentandoel riesgo de yatrogenia. El amplio rango de edades, patologias y posologías hará imprescisdible individualizar aún más el utillaje y los fármacos.

 

Poca tolerancia. El paciente pediátrico deja un escaso margen de tolerancia a los problemas, en especial a los de vía aérea - ventilatorios. La valoración social de los niños hace que exista una muy escasa permisibidad ante los accidentes anestésicos en pacientes pediátricos, incluso en pacientes ASA 3-4.

 

Si en cualquier aspecto de la anestesiología el conocimiento y el entrenamiento previos son importantes, en anestesiología pediátrica se convierte en imprescindible.

 

I. Anatomía

Generalidades

Si comparamos el aspecto de un recién nacido (RN) con un adulto (A) veremos que es: pequeño, con una cabeza grande, extremidades cortas, torax pequeño y alargado y abdomen globuloso.

Si establecemos tamaños relativos RN / A tendremos una relación de peso 1:20, de altura 1: 3-4, de superficie corporal 1: 20, pero con una relación superficie corporal / volumen corporal de 70: , lo que nos condicionará unas pérdidas hídricas y calóricas muy importantes.

La composición corporal tambien será diferente, así el agua corporal constituirá hasta el 85% del peso corporal total (PCT) de un pretérmino, será del 75% en un neonato normal y similar a la del adulto (60%) al finalizar la lactancia. La grasa corporal se desarrolla al final del periodo fetal, representando un 12% del peso corporal de un RN, duplicándose a los 6 meses de edad (25%), al año es del 30%, y manteniendose hasta la pubertad, en que se alcanzan los valores de adulto, un 15% en los hombres y un 30% en las mujeres. La musculatura constituirá un 25% del PCT en un neonato, mientras que será un 40% de un hombre adulto. El sistema nervioso central del RN representa un 12% de su PCT, mientras que en el adulto sólo es del 2%.

El crecimiento se evidencia por el aumento de peso y talla. En el niño no es uniforme, hay un ciclo de crecimiento muy rápido durante el primer año de vida, aumentando de los 2'5 a 4 Kg que pesaba al nacer hasta los 10 kgs., se enlentecerá después hasta los 10 años, para volver a acelerarse en la pubertad. En ella se establecerá un diferente patrón entre niñas y niños. Las niñas tienen con un crecimiento más precoz en inicio y techo (justo antes de la menarquia) y una tendencia a ganar tejido graso, los niños ganan masa corporal a expensas de aumentar más el músculo, teniendo un crecimiento de inicio más tardío y mantenido.

 

 

 

 

Peso

 

Recién Nacido

6 meses

9 meses

1-6 años

7-12 años

 

3 kg

6 kg

9 kg

9 kg + 2 kg por año

21 kg + 3 kg por año

 

Talla

 

Recién Nacido

0-24 meses

2-12 años

 

50 cm

50cm + 2 cm por mes

90 cm +6 cm por año

 

Regla para estimar el peso y la talla de los

pacientes pediátricos a partir de la edad

 

 

La Cabeza del niño es proporcionalmente mayor al cuerpo, (19 % de la superficie corporal) que la del adulto (9%), reduciéndose la proporción con el crecimiento.

 

II. Sistema Respiratorio

 

Vía aérea

La anatomía particular de las vías aéreas del niño es desfavorable para el mantenimiento de su permeabilidad durante la anestesia, especialmente en el recién nacido. La vía aérea superior se puede obstruir fácilmente por múltiples factores anatómicos. Así el calibre de los orificios nasales es estrecho, siendo en el recién nacido, y hasta los 3 meses de edad, la respiración casi exclusivamente nasal. La lengua es proporcionalmente mayor que en el adulto. La laringe se encuentra situada entre la tercera y la cuarta vértebra cervical, nivel más alto que en el adulto, en el cual se sitúa a la altura de la quinta y la sexta. Presenta a demas una inclinación anterior con respecto al eje de la columna. La epiglotis es rígida y en forma de U invertida, con la edad se va abriendo y adquiriendo flexibilidad hasta adoptar la forma adulta de C invertida. Durante la inspiración, los aritenoides se inclinan hacia la abertura glótica, lo que facilita la aparición de estridor laríngeo, por disminución del calibre de la vía aérea. El anillo cricoideo la porción más estrecha de la laringe. La tráquea en el RN tiene un diámetro de 4-5mm, con una longitud de unos 5 cm.por lo que es fácil realizar una intubación bronquial selectiva con mínimos desplazamientos del tubo traqueal. La mucosa subglótica El ángulo que forman los bronquios principales con respecto a la línea media es similar al del adulto (bronquio derecho 30º y el izquierdo unos 47º), por lo que la intubación selectiva del bronquio derecho es siempre más fácil. Las costillas son más horizontales que en el adulto y las inferiores no tienen movilidad, siendo la ventilación diafragmática es muy importante, (tanto mayor cuanto menor es el niño). Este hecho puede provocar una insuficiencia respiratoria cuando se dificulte la movilización del mismo, por ejemplo por presencia de aire en el estómago tras ventilación con mascarilla facial o laríngea.

 

El cuello corto, la lengua grande y la divergencia entre los ejes traqueal, bucal y faríngeo dificultan el paso

de aire y muchas veces la intubación traqueal. Las mejores condiciones para intubar a un niño o para ventilarlo con mascarilla, son haciendo coincidir los tres ejes descritos, mediante una elevación que alinee el eje traqueal y el faríngeo y ligera extensión de la cabeza que haga coincidir a los anteriores con el bucal.

 

 

 

Calibre de los tubos endotraqueales en pediatría

 

Edad

Diámetro Interno

(ID)

Unidades

Francesas

Longitud

Labios/Traquea (*)

Prematuro

2.5

10-12

10 cm

RN

3.0

12-14

11 cm

1-6 meses

3.5

16

11 cm

6-12 meses

4.0

18

12 cm

2 años

4.5

20

13 cm.

4 años

5.0

22

14 cm.

6 años

5.5

24

15-16 cm.

8 años

6.5

26

16-17 cm

10 años

7.0

28

17-18 cm.

12 años

7.5

30

18-20 cm.

Más de 14 años

8.0-9.0

32-36

20-24 cm.

 

* En intubación nasal añadir 2-3 cm.

 

 

 

 

 

Pulmón

Desarrollo pulmonar fetal

El pulmón es uno de los órganos que sufre mayores transformaciones en el momento del nacimiento. El pulmón del feto se desarrolla en tres fases:

 

Pulmón glandular: Inicia su desarrollo a partir de una yema endodérmica situada en la base de la faringe, desde la cual se originarán la tráquea y los bronquios. Los bronquios lobares aparecen sobre la 6ª semana de gestación y el árbol tráqueo-bronquial empieza su desarrollo sobre la 16ª semana. Hacia la 25ª semana, el número de bronquios cartilaginosos es similar al del adulto. Durante los primeros días de la vida extra-uterina, se produce un aumento rápido de la longitud y del diámetro de los bronquios, pero sin aumentar su número. El examen microscópico del pulmón hasta la 10ª-16ª semana muestra un aspecto similar a cualquier otro órgano glandular del cuerpo humano.

 

Pulmón canalicuiar: Corresponde a la fase de formación de los bronquiolos, de los neumocitos membranosos tipo-I y de los neumocitos granulares tipo-II, dentro de los cuales se sitúan los corpúsculos que contienen los compuestos esenciales del surfactante. Los bronquiolos empiezan a aparecer como conductos sin células de revestimiento o con un

revestimiento epitelial irregular. El desarrollo del epitelio bronquial y del aparato mucociliar se suele iniciar hacia la 10ªsemana de gestación.

 

Pulmón viable: Corresponde a la fase de aparición de los alvéolos, hecho que suele suceder entre la 24a y la 29a semana. Paralelamente se produce una maduración de los neumocitos tipo-II, junto a una difusión del surfactante contenido en los corpúsculos al seno del líquido alveolar. El recién nacido a término tiene aproximadamente, unos 20 millones de alvéolos, progresivamente iran aumentando hasta alcanzar los 300-350 millones del pulmón adulto, alrededor de los 8-9 años. Los macrófagos alveolares no aparecen hasta que se inicia el funcionamiento normal de vía aérea. Los neumocitos tipo-II acaban de madurar en esta fase.

Cuando se inicia la respiración en el momento del nacimiento y el aire reemplaza al líquido pulmonar, las células epiteliales de los alvéolos se recubren de una capa de acelular formada por líquido intraalveolar no reabsorbido y surfactante que reduce la tensión superficial de los alvéolos permitiendo una más fácil insuflación de los mismos. La producción de líquido intrapulmonar se inicia precozmente, produciéndose unos 3-5 ml por hora, que son deglutidos. El volumen de líquido que contienen los pulmones fetales es casi igual que su capacidad residual funcional. Este líquido es un ultrafiltrado plasmatico rico en fosfolipidos, teniendo una tensión superficial similar a la del adulto. A pesar de que el feto realiza algún movimiento respiratorio, el líquido pulmonar no contiene líquido amniótico La ruptura prematura y prolongada de la membrana amniótica puede provocar una pérdida de liquido amniótico y a su vez de líquido intra-pulmonar, lo cual puede inducir a una hipoplasia pulmonar.

 

Inicio de la respiración

 

La primera insuflación de los pulmones se produce después de originarse una presión intra-torácica negativa de -20 a -40 cm. de agua, los volúmenes inspiratorios oscilan entre los 20 y los 60 ml, muy superiores al volumen corriente del recién nacido. Las siguientes respiraciones son de las mismas caractensticas, estableciéndose en los primeros 5 ó 10 minutos de la vida un volumen residual y un volumen corriente normal.

Los estímulos que desencadenan la primera respiración del recién nacido son numerosos: La acidosis, hipercapnia, hipoxia, frío, estímulos táctiles y el clampaje del cordón umbi.ical. La espiración en esta fase de la vida se produce lenta e irregularmente, lo que parece ser útil para lograr una distribución uniforme del aire por todo el pulmón.

El control neurológico de la respiración está bien desarrollado en el recién nacido, estando los reflejos baro-receptores y quimio-receptores, tanto periféricos como centrales, activos. Los reflejos de estiramiento (Hering-Breuer y reflejo paradójico de Head) tambien son funcionales. La respiración del recién nacido rara vez es

regular, suele ser periódica; la aplicación de CPAP regulariza el ritmo respiratorio.

Volúmenes pulmonares

Capacidad residua funcional es la cantidad de aire que permanece en los pulmones después de una espiración normal pasiva (es la suma del volumen de reserva espiratoria más el volumen residual). En este instante las fuerzas de retracción del pulmón están en equilibrio con las fuerzas expansoras de la caja torácica, siendo el flujo aéreo igual a cero. La capacidad residual funcional es aproximadamente el 50% de la capacidad pulmonar total. Al iniciar la respiración el recién nacido, debe conseguir lo antes posible una capacidad residual funcional normal, ello le permitirá una distribución regular del aire en los pulmones y una respiración con la máxima ventaja mecánica, un mínimo trabajo y estabilidad de los gases sanguíneos.

 

Volumen de cierre es el aire que queda en el pulmón a partir del instante en que se cierran las vías aéreas de pequeño calibre. En el adulto suele producirse dentro del volumen de reserva espiratoria, por lo que es inferior a la capacidad residual funcional; sin embargo en el recién nacido y especialmente en el prematuro, puede producirse prematuramente, en el área del volumen corriente, lo que da lugar a que el volumen de cierre sea superior a la capacidad residual funcional. Ello originará una mala distribución de la ventilación, alterándose el cociente ventilación/perfusión, produciendose una insuficiencia respiratoria; la aplicación de PEEP durante la ventilación mecánica puede ser beneficiosa, al impedir el cierre prematuro de la pequeña vía aérea.

 

 

 

 

 

CV: capacidad vital; VRI: volumen de reserva inspiratorio VC: volumen corriente

VRE: volumen de reserva espiratorio; VR: volumen residual; CRF capacidad residual funcional; CPT: capacidad pulmonar total

 

 

 

Compliancia respiratoria

Compliancia es la relación entre un cambio de volumen dado y la presión requerida para producirlo. La compliancia pulmonar total es la suma de la compliancia pulmonar más la compliancia de la caja torácica. La compliancia. Pulmonar del recién nacido es baja, aumentando rápidamente a medida que se expulsa el líquido intrapulmonar y alcanza los valores del adulto (1-2 ml/cm H20/Kg) hacia el final de la primera semana de vida. Al igual que la compliancia pulmonar, torácica es muy baja (especialmente en el prematuro), por lo que se opone escasamente a los movimientos del diafragma.

Los músculos intercostales juegan un papel muy importante en la respiración del lactante, al mantener la estabilidad de la caja torácica, cuando su acción se inhibe (por ejemplo, durante el sueño) aparece una respiración paradójica, con descenso de la ventilación minuto y alteraciones de la hematosis.

 

Resistencia de las vías respiratorias

Es el gradiente de presión necesario para generar un flujo gaseoso a través de un sistema.

Las resistencias pueden ser de dos tipos: a)Resistencias aéreas no elásticas (80%); provienen de la fricción de las moléculas gaseosas en las vías aéreas. b)Resistencias aéreas elásticas (20%), generadas por la distensión de los tejidos y por la fuerza de la tensión superficial que se desarrolla en la interfase gas/líquido a nivel de los alvéolos.

Cuando hay un aumento de resistencias en la vía aérea, para obtener un mismo volumen corriente inspiratorio es necesario un lograr aumento del gradiente de presión entre la boca y los

Alvéolos; es decir, un incremento de la presión intra-pleural (más negativa) con el consiguiente aumento del trabajo respiratorio en respiración espontánea, o bien un aumento de la presión de insuflación en caso de que el niño esté sometido a ventilación artificial.

Según la ley de Poiseuille el factor más importante en la generación de las resistencias al

flujo gaseoso es el diámetro de las vías aéreas, por lo que la vía aérea distal será muy importante en su génesis.

 

 

 

V x 8n x L

AP =

R4

AP = Gradiente de presión

V = Débito gaseoso

L = Longitud del tubo

R = Radio del tubo

n = Viscosidad del gas

 

 

En el recién nacido, las resistencias a nivel vía aérea distal sólo suponen el 50 % de las resistencias no elásticas. Las estructuras supra-glóticas (en especial la nariz) representan el 40 %. La intubación traqueal incrementa significativamente las resistencias, en función del diámetro interno (ID) de la sonda (cuanto menor es el calibre tanto mayor es la resistencia). Por ello debe utilizarse el tubo de mayor calibre posible, recomendando el calibre inmediatamente superior a aquel que tenga fugas aéreas a su alrededor.

Las vías aéreas tienen tendencia a colapsarse durante la espiración y abrirse durante la inspiración ya que las resistencias son mayores durante la espiración. Este fenómeno se acentúa en los niños con patología bronquiales. La espiración debe ser lo suficientemente larga, con lo que evitaremos el atrapamiento de aire y el aumento secundario del espacio muerto. La utilización de PEEP puede ser útil.

La resistencia de las vías aéreas en el niño exige que las presiones de ventilación tengan que ser casi iguales a las del adulto.

 

 

 

 

 

III. Sistema Cardio-Vascular

 

Circulación fetal

 

La Circulación fetal se caracteriza por:

Presiones en arteria pulmonar (AP) ligeramente superiores a las de la Aorta (Ao)

Resistencias pulmonares (RP) elevadas, similares a las resistencias sistémicas (RS).

Débito sanguíneo pulmonar muy bajo, no superando el 7 % del gasto cardíaco.

Existir dos "shunts" derecha/izquierda, uno a nivel del CA (CA) y a través del Foramen Oval (FO) que derivan la mayor parte del gasto cardíaco.

 

Circulación Neonatal

 

A partir del momento hay importantísimos cambios circulatorios:

Se establece la ventilación pulmonar.

Se produce un aumento el débito sanguineo pulmonar, cesando el débito placentario. Este aumento es de 4-5 litros en el primer día de vida.

La PaO2 y la PAO2 aumentan y la PaCO2 disminuye.

Las RP pulmonares bajan; el incremento de la PaO2 produce una vasodilatación de los vasos pulmonares a diferencia del resto de los territorios en los que produce vasoconstricción (en particular a nivel del CA).

Las presiones en la AP bajan a niveles similares a los del adulto, a partir de la 3ª semana

Hasta la 3ª semana, las RVP del recién nacido son muy sensible a factores farmacológicos o metabólicos, así la hipoxia o la acidosis dan lugar a incremento importante de la RVP.

El prematuro se diferencia del recién nacido en la ausencia de musculatura lisa a nivel de las arteriolas pulmonares, lo que da lugar a que desde el nacimiento se produzca una importante caída de las RVP, incluso en presencia de hipoxia o acidosis.

En presencia de un "shunt" izquierda/derecha importante (vg. CIA, CIV, persistencia del CA, etc.), la aparición de insuficiencia cardiaca es más precoz en el prematuro que en el recién nacido.

El Conducto Arterioso, provoca durante la gestación un "shunt" derecha/izquierda, que se invierte en cuanto desciende la presión de la AP (entre la 2ª y la 4ª hora de vida). El aumento de la PaO2 da lugar a una vasoconstricción del dicho conducto, desapareciendo el "shunt" hacia los 15 días; su cierre anatómico es más tardío. Ante desórdenes metabólicos (hipoxia) o por la acción de fármacos puede repermeabilizar el CA tras su cierre. Así pues, ante situaciones de hipoxia tendremos la repermeabilización del CA y un aumento de RVP, con lo que estaremos de nuevo en el patrón de circulación fetal.

El CA tiene una estructura histológica diferente a la de los grandes vasos, siendo poco sensible a las variaciones de la PaO2, siendo este hecho es más notable cuanto menor es el peso del RN; así en el RN con peso al nacer menor de que 1750 grarnos la persistencia del CA se da hasta en el 50 % de casos.

El flujo a través del FO se suele cesar rápidamente, dependiendo b´ñasicamente de la presión nterauricular. El cierre anatómico se produce mucho más tarde (en el 50 % de los casos sigue permeable hasta los 5 años de vida), lo que permite realizar, en los niños pequeños, exploraciones hemodinámicas (cateterismos cardíacos) de las cavidades izquierdas por vía venosa.

Corazón

Sistema de conducción y Electrocardiograma

Hasta en el 50% de los RN sanos se pueden encontrar, en ECG de 24 horas, alteraciones del ritmo, siendo las más frecuentes los cambios que semajan bloqueos auriculoventriculares. En niños mayores son tambien frecuentes las arritmias y las alteraciones de conducción, con importantes variaciones en la frecuencia cadíaca (FC) secundarias a cambios en el tono vegetativo. Intraútero el control vegetativo del corazón es fundamentalmente parasimpático, el tono simpático se desarrolla tras el nacimiento. La administración de atropina (parasimpaticolítico) al RN puede desencadenar taquicardias de 200 latidos/minuto (lpm), que son bien toleradasen el paciente sano.

En el RN la FC media aceptada es de 120 lpm, va aumentando progresivamente hasta alcanzar los 160 lpm al mes de vida, luego descenderá progresivamente (140 lpm al año, 125 lpm a los 3 años, etc.) hasta los 75-80 lpm en la adolescencia.

 

El electrocardiograma (ECG) va variando con la edad, así el intervalo PR aumenta de los 0'10 seg del primer año a los 0'14 seg a los 12 años. Tambien irá aumentando la duración de QRS, pero siempre por debajo de los 0'10 seg. El eje de QRS al nacer va hacia la derecha (predominio del ventrículo derecho en el feto), rotando hacia la izquierda durante el primer mes (desarrollo posnatal del ventrículo izquierdo).

 

 

 

 

Presión arterial y frecuencia cardíaca

Gasto cardíaco

 

El RN tiene un gasto cardíaco (GC) elevado, entre 200 - 325 ml/min/kg, dos o tres veces superiores al del adulto. Ello refleja una mayor tasa metabólica, con un consumo de oxígeno elevado, 7 ml/kg/min (adultos 3'9 ml/kg/min),

 

 

 

 

Edad

 

Consumo Oxígeno

ml/kg/min

Prematuro

6 ± 1'1

RN

8 ± 1'4

6 meses

6 ± 1'1

1 año

5 ± 0'9

2 años

5 ± 1'0

5 años

6 ± 1'2

12 años

4 ± 0'6

15 años

3 ± 0'6

 

 

 

IV. Sistema Nervioso

 

Central

El desarrollo del sistema nervioso central pasa por tres fases principales, una fase embrionaria, que se inicia a la egunda semana, durando unos dos meses, en la que se originan y diferencian los diferentes elementos que lo componen. Una fase de proliferación y migración neuronal, en la que se diferencian las neuronas y las células gliales. En ella las neuronas presentan una rápida multiplicación entre las 15 y 20 semanas, para iniciar la migración hacia el quinto mes. La fase de crecimiento, diferenciación celular y mielinización se inicia al sexto mes, prolongándose durante los 3-4 primeros años de vida.

La médula espinal ocupa todo el canal medular hasta el 4º mes de gestación, después la columna vertebral crece más rápido que la aquella, desplazándose el final de la médula cranealmente; así al 7º mes de gestación la médula llega hasta S1, en el RN a término a L3, al año de edad a L2, y en el adulto a L1.

El volumen de LCR en el niño es casi el doble que el del adulto (4 ml/kg en el RN frente a 2 ml/kg en el adulto), con un recambio muy acelerado ello; condiciona que los anestésicos locales por vía intradural tengan que administrarse a dosis mucho mayores, siendo mucho más corta la duración del bloqueo.

 

La columna vertebral desarrolla las curvaturas lumbar y torácica con el ortostatismo y la marcha. En el niño las apófisis espinosas están más horizontalizadas -respecto al eje de la columna- que en adulto, por lo que en el abordaje del espacio epidural no hay que inclinar tanto la aguja en dirección craneal.

Hasta los 6 meses no se empieza acumular grasa en el espacio epidural, ello posibilita que hasta entonces se pueda hacer progresar, con relativa facilidad, catéteres epidurales introducidos por abordajes bajos (vg. Caudal), hasta nivel torácico alto. La distancia piel-espacio epidural es muy pequeña, lo que hace que los bloqueos epidurales con abordajes torácicos tengan un mayor riesgo de yatrogenia.

 

 

 

Regla para estimar la distancia piel-espacio epidural a nivel L2 -L3

Periférico

Como hemos señalado la mielinización es incompleta en los primeros años, así la velocidad de onducción de las fibras A y B sera la mitad que la del adulto siendo idéntica la de las C (amielínicas). Lo anterior, unido al menor diámetro de las fibras nerviosas del niño, explica la gran eficacia de los anestésicos locales a bajas concentraciones en el paciente pediátrico

Vegetativo

El sistema nervioso vegetativo es funcional desde fases tempranas del desarrollo, así la respuesa del embrión a la adrenalina y atropina es perceptible desde la 13ª semana, aunque el nivel de la respuesta del adulto se alcance al año y medio de vida. A partir de la 20ª semana existen contracion Los RN son muy sensibles a la atropina, por lo que es fácil observar arritmias supraventriculares por exceso de dosis.

En el periodo neonatal la respuesta vascular a las catecolaminas puede ser deficiente, por lo que compensarán inadecuadamente pérdidas volémicas superiores al 10-15%. Es importante evitar oscilaciones importantes de presión arterial en este periodo, dado que los mecanismos de autorregulación cerebral son aún inmaduros.

El tono vascular simpático en reposo (basal) es menor que en los adultos, por lo que en niños menores de 7-10 años es muy infrecuente la hipotensión por bloqueo simpático secundario a anestesias intra o extradural, no debiéndose efectuar relleno vascular previo con sueroterapia en dichas técnicas.

 

El dolor

Las vías noniceptivas son funcionales desde el inicio del tercer trimestre de gestación. Tanto en el RN a término, como en el prematuro, existe un grado suficiente de maduración anatómica y funcional como para percibir perfectamente el dolor.

 

 

V. Sangre

Volumen sanguíneo

En el recién nacido será muy variable, así si el clampaje del cordón se efectúa inmediatamente después del

nacimiento, el volumen sanguíneo medio es de 87 ml/Kg. Si el clampaje se efectúa 3 minutos después y el niño se situa por encima del útero, el volumen sanguíneo puede bajar a 67 ml/Kg, mientras que si el niño se encuentra por debajo del nivel del útero puede llegar a 106 ml/Kg.

Como promedio y en relación con la edad, el volumen sanguíneo oscila alrededor de los 90-100 ml /Kg en el pretérmino, 85 ml /Kg en el RN, 80 ml /Kg en el lactante y 75 ml /Kg en el niño a los 6-8 años.

 

Hemoglobina y transporte de oxígeno

Los valores de hemoglobina del recién nacido suelen oscilar entre los 14-20 gramos por cien ml de sangre, descendiendo progresivamente (anemia fisiológica) hasta alcanzar los 10 g por 100 ml a las 12-19 semanas de vida (en los prematuros de 800 a 1000 g de peso puede llegar a los 8 gr/100 ml), para mantenerse entre los 3 meses y los 12años en cifras ligeramente inferiores a las del adulto, que se alcanzan en la pubertad. Las cifras de hematocrito suelen evolucionar paralelamente a las de la hemoglobina. Por otro la supervivencia de hematíes es menor en el niño pequeño que en el adulto. La tasa de reticulocitos es elevada en el recién nacido, disminuyendo rápidamente durante la primera semana. Posteriormente, entre los 3 y 6 meses se observa un ligero aumento del recuento de reticulocitos, que suele normalizarse después del año de vida.

La proporción de hemoglobina fetal (HbF) es de hasta el 80% en el RN, siendo totalmente reemplazada por HbAhacia los 6-9 meses de vida. En el RN la sustitución de la HbF por HbA y el aumento del 2, 3 DPGA condicionan una desviación a la derecha de la curva de disociación del oxígeno-hemoglobina, que aseguran el aporte de oxígeno a los tejidos pese a la disminución fisiológica de la hemoglobina.

Hemostasia

Es frecuente la plaquetopenia en pretérminos, aumentando el riesgo de sangrado. La disminución del número de plaqurtas parece guardar una relación inversamente con la edad gestacional y el peso al nacer. En estos pacientes se ha relacionado la necesidad de ventilación mecánica con una disminución del número de plaquetas.

 

En el RN normal la inmadurez hepática condiciona que los factores de la coagulación dependientes de la vitamina K se encuentran entre el 20 - 60% de los valores del adulto (inferiores en el prematuro), con un tiempo de protrombina alargado. Esta situación tarda varias semanas en corregirse, incluso administrando vitamina K.

 

 

VI. RENAL

Durante vida intrauterina el riñón del feto elimina una orina muy diluida, baja en sodio (Na+), que influye de forma decisiva en la composición del líquido amniótico. En la 23ª semana el débito urinario es de 12 ml/hora, aumentando progresivamente hasta alcanzar la cifra de 30 ml/hora al final del embarazo. La multiplicación del número de nefronas se relaciona con el peso y la talla del feto, así un feto de 2.000 gramos tiene unos 100 nefronas activas y el mismo a los 2.500 gramos tiene 500 nefronas en funcionamiento. En el nacimiento la función renal no ha madurado totalmente, pero en pocos días se hace eficiente, normalizándose durante el primer año de vida. El 90% de los RN realizan una primera micción en las primeras 24 horas de vida y todos los neonatos sanos lo harán antes de las 48 horas.

La función renal dependerá de tres factores principales.

 

El flujo sanguíneo renal,

 

El flujo sanguíneo renal está directamente relacionado con la presión arterial sistémica y con la resistencia a nivel de los vasos glomerulares. En el RN la presión arterial sistémica es baja (70-90 mm de Hg). Durante las primeras 12 horas de vida del recién nacido, el flujo renal es de 150 ml/minuto, doblándose en la primera semana. La proporción del gasto cardíaco destinada a los riñones va a aumentar progresivamente, de tal forma que durante las primeras 12 horas recibirá el 5% del gasto cardíaco, a partir de la primera semana el 10% y a partir del año el 25 %. La distribución del fllujo sanguíneo entre corteza y médula renal tambien variará, así en el niño el 55 % del flujo renal se dirige a la corteza, en el adulto se destina el 90%. La resistencia a nivel de los vasos glomerulares es muy elevada durante las primeras semanas de la vida, para posteriormente disminuir lentamente. En el RN las catecolaminas y el aumento de PaO2 aumentan las resistencias renales, disminuyendo el flujo renal

 

La filtración glomerular

En el período neonatal existe un número suficiente de glomérulos, pero no todos serán funcionantes, así la tasa de filtración glomerular será un 15-30% de la del adulto, aumentando hasta el 50% entre los 5-10 días de vida e irá normalizándose a lo largo del primer año. Existen circunstancias que afectarán la filtración glomerular en el neonato, así hemos visto que existe un bajo flujo sanguíneo renal inicial, con resistencias vasculares, lo que condicionará una baja presión de perfusión. La permeabilidad de la membrana glomerular está muy reducida al principio de la vida, siendo el diámetro de los poros de los canales iónicos es de 20 Armstrong en el RN, frente a los 40 Armstrong del adulto.

La reabsorción y secreción tubular

 

En el RN la función tubular es más inmadura que la función glomerular. La excreción y reabsorción tubular madurarán progresivamente a partir de las 34 semanas de gestación. Los lactantes pequeños manejarán y tolerarán mal las sobrecargas hídricas y salinas. Un lactante concentrará la orina a un máximo de 200-800 mOsm/L, pudiendo diluirla hasta un máximo de 50 mOsm/L. La capacidad de concentración irá aumentando hasta los dos años, en que será similar a la del adulto (1200 mOsmol/litro). El clearance de Na+, Cl+ y K+ está disminuido, sin embargo si el aporte de Na+ es normal, la reabsorción de Na+ en túbulo proximal es proporcional a la cantidad filtrada; en condiciones de sobrecarga, el riñón del RN no es capaz de excretar el exceso, así una dieta rica en Na+ dará lugar a un incremento del volumen del espacio extracelular y puede ir acompañada de edemas. En prematuros de peso inferior a los 1000 gr se ha obsdervado hiperpotasemia superior a 6'8 mEq/L, con alteraciones del ritmo en el ECG, por inmadurez del tubulo distal e hipoaldosteronismo.

 

Existe un cierto grado de resistencia a la hormona antidiurética a nivel tubular, que se va normalizando en el curso de los tres primeros meses.

 

La reabsorción de glucosa está disminuida, por lo que ante una sobrecarga (vg sueroterapia inadecuada) puede haber una diuresis osmótica y deshidratación. En los lactantes menores de 4 meses, la excreción de aminoácidos es elevada, reduciendose en el curso de los dos primeros años. La producción y eliminación de urea está disminuida. La eliminación de fosfatos también está disminuida.

 

Equilibrio ácido-base

El lactante presenta una cierta "acidosis" (pH 7.34), con cifras más bajas de bicarbonato sérico (22-23 mEq/litro), ello esdebido a una disminución del umbral de excreción renal del bicarbonato. En esta deficiencia de la regulación ácido-base colaboran también una reducción de los mecanismos de acidifcación urinaria: una baja eliminación de fosfatos y una reducción de la excreción de amoníaco.

 

Distribución del agua corporal

A más inmaduro es un niño mayor porcentaje de su peso corporal es agua, hay un aumento del agua total, así como un incremento de la proporción del agua extracelular (comparado con el adulto). Un lactante de 7 Kg de peso que tiene un volumen de espacio extracelular de 1.400 ml, ingiere cada día unos 700 ml de agua (la mitad del volumen del espacio extracelular). Un dulto de 70 Kg, que tiene un volumen extracelular de 14.000 ml, solamente ingiere unos 2.000 ml al día. Esto explica por qué los niños toleran tan mal las pedidas inadecuadas de agua y lo cauto que debe ser el anestesiólogo en la administración de líquidos por vía parenteral.

Una progresiva disminución del agua corporal total (a expensas del agua extracelular) lleva a una distribución similar a la del adulto al finalizar la lactancia.

 

VII. Hígado

Inicia su actividad en etapas muy tempranas de la gestación, así a las 12 semanas ya se evidencia de gluconeogénesis y síntesis proteica, pero en el RN, y especialmente en el pretérmino, es funcionalmente inmaduro, siendo importante la inmadurez de los sistemas enzimáticos implicados en las reacciones de fase II (conjugación).

VIII. Digestivo

Dientes

La dentición decidual se inicia hacia los 6 meses de vida, acabando hacia los dos años y medio. Entre los 6 y los 10 años se cambian por la dentición definitiva. En esta franja de edades siempre hay que pensar en la posibilidad de dientes fácilmente desprendibles al realizar maniobras en la boca.

 

Reflujo gastroesofágico

Hasta un 40% de los RN normales presentan regurgitaciones en el inicio de la lactancia, debido a la inmadurez del esfinter esofágico inferior.

 

VIII. Regulación Térmica

 

La temperatura del medio ambiente juega un papel muy importante en las intervenciones quirúrgicas del niño pequeño, esencialmente en el pretérmino, el RN y el lactante, ya que su posibilidad de respuesta al estres térmico es muy escasa.

Hipotermia

Un lactante empezará a desarollar hipotermia ya en ambientes a 23ºC, dado que con su gran superficie corporal pérderá rápidamente calor, teniendo una capacidad limitada de producirlo. Ante la hipotermia el lactante presentará una disminución de la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardíaca, la presión arterial y el gasto cardíaco, con disminución de la actividad muscular; abrá mayor tendencia a la regurjitación.

Para producir calor un lactante anestesiado tendrá que aumentar el metabolismo de la grasa parda, ya que no tiembla ni tiene escalofrios, y no puede aumentar la actividad si está anestesiado. La grasa parda representa un 3% del peso corporal del lactante, siendo un tejido muy especializado, con receptores adrenégicos y abundante irrigación. Ante exposiciones a ambientes frios habrá un aumento de noradrenalina, que actuará en receptores del adipocito, activando el metabolismo de la grasa parda y produciendo calor. Ademas se derivarán hasta un 25% del gasto cardíaco hacia este tejido, facilitando el calentamiento de la sangre. A la par existirá, por efecto de la noradrenalina, una vasoconstricción pulmonar y periférica de la de la que posee receptores en la grasa parda

Uno de los principios elementales de la reanimación infantil es el mantenimiento del ambiente térmico en condiciones adecuadas.

 

Intercambio de calor

Se define como ambiente térmico neutro aquella zona cuya temperatura permite mantener un metabolismo energético al mínimo y en el interior de la cual las pérdidas térmicas se efectúan esencialmente por procesos no evaporativos. Los recién nacidos aumentan su metabolismo para luchar contra el descenso de temperatura ambiental, hecho que deriva en un descenso, primero de la temperatura de la piel y más tarde de la temperatura central.

 

Las pérdidas térmicas pueden ser de cuatro tipos: Por conducción, pérdidas a través de los materiales que se ponen en contacto con la piel. Por convección, debidas a la circulación de alre por la superficie de la piel. No hay que olvidar aquí, las pérdidas de calor que se producen por la circulación de aire fresco dentro del árbol bronquial, debidas a la ventilación artificial (tanto manual como mecánica). Por irradiación, que dependen del gradiente de temperatura entre la piel y los elementos que la rodean. Por evaporación, provienen de las pérdidas insensibles de agua (perspiración) a través de la piel; también provienen de la evaporación del sudor, de la evaporación de las mucosas respiratorias a través de espiración y de la exposición de las vísceras al exterior (laparotomía).

Las pérdidas de calor por un sistema u otro, dependen de las condiciones térmicas del ambiente, siendo las pérdidas más importantes, las que se producen por radiación y evaporación. La utilización de colchones térmicos puede resultar muy útil como sistema de mantenimiento del calor, especialmente durante el acto anestésico-quirúrgico.

El control de las pérdidas por evaporación es muy importante ya que influye en dos frentes, el balance nergético, pues cada gramo de agua perdido equivale a una pérdida energética de 0,58 Kcal. El balance hidrico, ya que deben compensarse adecuadamente las pérdidas de agua producidas.

 

Gradientes de temperatura

Hemos de considerar dos gradiente de temperatura:

1. El gradiente de temperatura interno: El calor de origen metabólico se propaga hacia el exterior por convección y por conducción, lo cual es posible gracias al gradiente de temperatura que existe entre la temperatura central (rectal o esofágica) y la temperatura cutánea (pared abdominal). En la propagación del calor del interior al exterior intervienen dos factores esenciales, el espesor de la capa grasa subcutánea y las variaciones del débito sanguíneo debido a fenómenos de vasodilatación o vasoconstricción; en un ambiente frío, la vasoconstricción no suele ser muy eficaz en el niño pequeño, como mecanismo de conservación de calor.

2. El gradiente de temperatura externo: Es la diferencia entre la Temperatura cutánea y la temperatura ambiental. Esta última depende de múltiples factores como: la temperatura del aire, la temperatura de las paredes del entorno, la humedad relativa del aire y la velocidad de circulación del aire. Existe una correlación entre estos gradientes y el consumo de oxígeno.

 

En la práctica clínica es importante conocer estos gradientes, ya que un gradiente interno entre 0,5 y 1 grados, con una temperatura central de 36,8 a 37, 1grados, permite asegurar que el niño tiene un gasto energético mínimo y se encuentra en un ambiente térmico prácticamente neutro. De la misma forma un gradiente externo de 2-4 grados se correlaciona con un consumo de oxígeno adecuado. Para realizar estas mediciones es conveniente colocar una sonda

térmica rectal a 4-8 centímetros de profundidad para la temperatura central y una termistor cutáneo en la pared abdominal para conocer la temperatura de la piel.

 

Las pérdidas por evaporación son más elevadas cuanto menor es el peso de niño y van descendiendo a medida que el niño crece. Las pérdidas por evaporación pueden incrementarse de forma importante ante incremento de la temperatura corporal, umento de la actividad física, descenso de la humedad relativa ambiental, aumento de la temperatura ambiental. Estas pérdidas pueden incrementarse de un 40 a un 200 %por cien si colocamos al niño en una cama con infrarrojos. Este tipo de camas suele utilizarse en reanimación post-natal o como sistemas de calentamiento en reanimación postoperatoria. En estas camas el calentamiento se produce por radiación, consiguiendo una ganancia de calor de las zonas irradiadas (pared abdominal y de la cara) y una pérdida de aquel en las zonas no irradiadas (parte lateral del cuerpo y zonas de decúbito). Se producirá un gradiente de temperatura entre zonas irradiadas y zonas no irradiadas que puede superar los 4-5 grados, responsable de una gran pérdida de agua. La utilización de este tipo de calentamiento debería controlarse siempre mediante sistemas automáticos que mantengan la temperatura cutánea en abdomen entre los 36,5 grados y 37 grados Centígrados.

 

 

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