ANESTESIA EN GERIATRÍA

Dr. E. Samsó

 

Introducción

Cuando definimos que una persona es anciana?. El concepto de vejez, y en especial la edad a partir de la cual una persona se considera anciana, ha ido cambiando a largo de la historia. En concreto y en relación a la anestesia es interesante conocer que: En 1907 se realiza un estudio en 167 pacientes de edad superior a los 50 años, llegándose a la conclusión de que "a esta edad avanzada está contraindicada la práctica quirúrgico-anestésica". 20 años más tarde, en un estudio sobre hernias inguinales se concluye que: "la práctica de una herniorrafia electiva en pacientes de edad superior a los 50 años no está indicada". Posteriormente, en 1937: se define como anciano un paciente con una edad superior a los 65 años, criterio, que más o menos se mantiene en la actualidad. Desde entonces se han venido publicando trabajos que cada vez incluyen pacientes de mayor edad e incluso

en la actualidad se intervienen pacientes de más de 100 años. Existe suficiente evidencia científica para afirmar que: la cirugía electiva no debe ser diferida y la urgencia no debe ser denegada en el pacientes anciano únicamente en base a criterios de edad cronológica.

Edad biológica vs edad cronológica

Mucho más interesante que la edad cronológica es la edad fisiológica o biológica. El proceso de envejecimiento varía de un paciente a otro e incluso de un sistema orgánico a otro, en una misma persona. Por lo tanto el paciente anciano no se presenta de una manera homogénea. De hecho, existe muy poca o nula correlación entre la edad fisiológica y la cronológica. Se considera que el pico máximo de la edad fisiológica se encuentra a los 30 años, finales de los 20 -principios de los 30 y a partir de ahí se inicia el declinar fisiológico de los diversos órganos. Por tanto, es podemos afirmar la edad fisiológica y la cronológica se encuentran poco o nada relacionados.

Envejecimiento poblacional.

En EE.UU, en 1900 únicamente el 4% de la población superaba la edad de los 65 años. Actualmente los pacientes ancianos representa el 12% del total de la población. En el año 2030 se espera que la población americana sea de casi los 300 millones de personas y la población de ancianos llegará al 17%. Es muy probable que en España esta proporción sea aproximadamente la misma. Como es lógico, la proporción de pacientes que precisan de anestesia y cirugía es mucho mayor en los pacientes ancianos que en los sanos y jóvenes, es decir que el grupo de pacientes ancianos precisará de cirugía y por lo tanto de anestesia con mayor frecuencia que los jóvenes. Así, se estima que al menos el 50% de los americanos de edad superior a los 65 años precisarán de cirugía antes de morir. Por lo tanto cada vez con mayor frecuencia nos veremos administrando anestesia en pacientes de mayor edad y esto es un hecho palpable a diario en nuestros hospitales.

 

Curvas de supervivencia en relación a la edad. Curva "ideal".

En una curva ideal: una persona llega a la esperanza de vida (84 años en mujeres en la actualidad) y tras un breve período de enfermedad, fallece. A lo largo de la historia, desde donde tenemos datos se observa que la expectancia de vida desde 1900 ha ido mejorando de forma progresiva. Así observamos que en 1990 un porcentaje importante de la población había fallecido a los 50 años. Asimismo se demuestra, que el porcentaje de muertes por traumatismo va aumentando progresivamente hasta la actualidad. La mejoría en las curvas se debe fundamentalmente a: mejora nutricional y mejora en el cuidado médico. Asimismo, un porcentaje importante en la mejoría de las curvas ocurre en el periodo infantil y neonatal siendo probable que ello se encuentre en relación a vacunaciones y antibioterapia. Sin embargo es notable señalar que no se han producido mejoras muy substanciales en el tratamiento de las enfermedades neoplásicas y cardiovasculares que probablemente sean las responsables de la mortalidad en el período de edad entre 60 y 70 años.

Riesgo anestésico en los pacientes en relación a la edad.

En diferentes estudios se observó que correlacionando la edad con la mortalidad quirúrgico-anestesica se observan dos picos, unos en las edades iniciales de la vida, y otro en las edades finales de la misma. Inicialmente se observó que la mortalidad iba aumentando progresivamente hasta edades de 85 años y por lo tanto se asumió que en los pacientes ancianos la mortalidad oscilaba de forma directamente proporcional a la edad. Sin embargo, en el estudio de Djokvic JL. que evalúa el efecto de la edad sobre la mortalidad en pacientes mayores de 80 años, evidencia que en contra de lo esperado (aumento de morbilidad/mortalidad en relación a la edad) observó que este porcentaje de complicaciones (muerte) de mantenía constante. Es decir que debería existir algún otro factor además de la edad que nos explicara el porque los pacientes ancianos se mueren más.

 

Factores que se correlacionan con la mortalidad en los pacientes ancianos

Fundamentalmente son: ASA, urgencia y número de enfermedades.

a) ASA. Existe una clara correlación entre la mortalidad con la clasificación de ASA. Se observa que los pacientes ancianos y ASA I no presentan aumento de la mortalidad, mientras que si se produce un aumento de la morbimortalidad en los pacientes ancianos y ASA 4.

b) Se observa una correlación entre mortalidad y prevalencia de enfermedades. Es la tónica dominante que los pacientes ancianos se presenten para cirugía con una o varias enfermedades concomitantes. Por ejemplo la mortalidad en el grupo de pacientes de entre 54-74 años es de 2/1000, 4,5/1000 y 7/1000 en presencia de 1, 2 y = o > 3 enfermedades concomitantes, respectivamente.

c) Urgencia. Los pacientes ancianos intervenidos de urgencia se mueren más que los pacientes jóvenes en las mismas condiciones.

Vamos a analizar algunos de estos factores.

 

Enfermedades más frecuentes en los ancianos.

En un estudio que valora la incidencia de enfermedades concomitantes en 1000 pacientes ancianos establece de forma descriptiva las enfermedades más frecuentes: la hipertensión es la enfermedad hallada con mayor frecuencia (46,6%) seguido de enfermedad renal, arteriosclerosis generalizada, cardiopatía isquémica...etc. Sorprendentemente, solo un 5% de la población superior a los 70 años se presenta con enfermedad cerebrovascular. De todas formas, esta es la patología que se asocia a la edad, pero la pregunta clásica es: que patologías de estas son las que se correlacionan con la morbimortalidad anestésica?

Hay evidencia científica de que los pacientes ancianos portadores de ICCV presentan una mortalidad del 16%. Este hecho concuerda con la elevada puntuación que Goldman otorga a los pacientes con ICCV (11 puntos de un total de 53). Sorprende que en los pacientes con IRC la mortalidad es del 11%, y es del 7% en los pacientes con cardiopatía isquémica. Todo ello comparado con el 0.5% en los pacientes sin patología asociada.

 

Número de enf, concomitantes y morbimortalidad en relación a la edad.

Se observa una correlación entre el número de enfermedades concomitantes y la morbimortalidad anestésica. Se ha demostrado que para todos los grupos de edad, a medida que aumenta en número de enfermedades aumenta la mortalidad. Este hecho es particularmente aparente en los grupos extremos como ancianos y en los jóvenes. Por lo tanto el número de enfermedades es también importante independientemente de la calidad de las mismas. Evidentemente este parámetro también se correlaciona con el ASA del paciente.

Urgencia

Hay estudios que demuestran que la mortalidad por infarto de miocardio es mayor en los pacientes ancianos intervenidos de urgencia. Observamos que para los pacientes ASA 2 y 3 la mortalidad se duplica o triplica para la mortalidad del IAM. Efectos similares de la urgencia se demuestran para IRC, ICCV, EPOC, obesidad, diabetes...etc.

 

En suma: La mortalidad depende de la edad, ASA, urgencia, tipo de patología asociada y número de patologías asociadas. Asimismo la morbimortalidad también se relaciona con el envejecimiento de los órganos. Analizaremos los cambios orgánicos en relación a la edad en ap. cardiovascular , respiratorio y SNC.

 

Ap. cardiovascular.

El proceso fisopatológico de envejecimiento responde a 3 variables fundamentalmente: la edad, las enfermedades relacionadas con la edad, y el estilo de vida.

Con la edad se producen una serie de cambios anatómicos en el corazón:

a) Se observa una atrofia muscular que se reemplaza por tejido conectivo, lo que conlleva cierto grado de fibrosis miocárdica. Ello comporta un cierto engrosamiento y rigidez miocárdica.

b) La calcificación valvular conlleva cierto grado de perdida de función y cierta sobrecarga ventricular.

c) Las arterias pierden cierto grado de elasticidad con lo que aumenta la impedancia del ventrículo izquierdo y por lo tanto contribuye a la creación de una HVI. Se produce un aumento de la rigidez de los vasos (entre ellos la aorta). Los cambios anatomopatologicos que se observan en los vasos arteriales recuerdan los que se producen en los pacientes jóvenes con HTA esencial. Estos cambios producen que la aorta sea menos distensible y compliante, conllevando HTA sistólica y como consecuencia se produce hipertrofia concéntrica del VI. Como compensación la aorta se dilata (dilatación de aproximadamente un 6%). Es probable que el crecimiento auricular que se observa en pacientes ancianos, en ausencia de valvulopatía pueda ser resultado de la falta de distensibilidad del VI. Es por lo tanto fisiológico encontrar criterios electrocardiográficos de HVI en el anciano?

d) Cambios en circulación coronaria. Al igual que en el resto del árbol vascular, en la circulación coronaria se produce un cambio de tejido elástico por tejido fibroso, lo que produce una reducción del flujo coronario. Se producen estenosis coronarias con alta frecuencia lo que se demuestra por la alta incidencia de lesiones coronarias en las necropsias, y NO se observa una correlación con la clínica presentada por estos pacientes, muy probablemente en relación con la demanda miocárdica de oxígeno de estos pacientes (actividad física disminuida o muy disminuida). Es decir, es muy probable que si a los pacientes ancianos se les realizaran prueba de esfuerzo de rutina, muchas daría positivas. Así, observamos que utilizando criterios clínicos tenemos una determinada prevalencia de enfermedad coronaria. Sin embargo, utilizando criterios clínicos y criterios de prueba de esfuerzo la incidencia de enfermedad coronaria aumenta en gran manera (cerca del 40%). A nivel práctico, podemos considerar que muchos de los pacientes ancianos son coronarios pero que no se produce clínica debido a que no realizan ejercicios intensos y no aumentan la demanda miocárdica de O2.

e) Gasto cardíaco. Inicialmente se pensó que el gasto cardiaco disminuía en un 1% desde la edad de los 30 años. Desafortunadamente en los estudio, la medición del gasto cardiaco fue realizada en pacientes con enfermedades crónicas, que estaban ingresados en el hospital por diferentes causas y que se hallaban bajo tratamiento con fármacos y en sedestación o en cama. Hoy en día se conoce que el GC disminuye de forma más lenta que la anteriormente citada y a ello contribuye la actividad física que desarrollen los pacientes (a mayor actividad más lento el descenso del GC)

f) Receptores adrenérgicos. La frecuencia cardiaca máxima disminuye con la edad: de hecho una fórmula conocida para conocer la respuesta máxima es 220 - la edad en años. Porqué ocurre el descenso de taquicardización en los pacientes ancianos, cuando de hecho ante una situación de estres ocurre un aumento de catecolaminas circulantes mayor que el que se observa en los jóvenes? Se cree que el efecto se encuentra relacionado con una disminución de sensibilidad o de número de receptores adrenérgcios.

Por ello se observa una disminución de la respuesta a la atropina, beta-bloqueantes y beta-miméticos.

Asimismo también se observa una disminución de la respuesta vascular ante: isoflurane, hemodilución e hipotensores es decir, no se taquicardizan ante estas situaciones.

 

Ap. respiratorio

Con la edad se observa una disminución de los volúmenes pulmonares, por:

- Disminución del espacio intervertebral, lo que disminuye la capacidad total de la caja torácica.

- Pérdida del tejido elástico de los cartílagos rigidez de los cartílagos lo que también deteriora la movilidad de la caja torácica.

- Las deformidades de la caja torácica que ocurren con la edad también contribuyen a la pérdida de los volúmenes pulmonares.

- Disminución de la masa muscular con lo que disminuye la fuerza disfragmática y de músculos inspiratorios.

- Cambios de la elasticidad pulmonar lo que hace que el pulmón sea menos distensible.

 

Se observa una disminución progresiva de la capacidad pulmonar total en relación a la edad. Observamos además: aumento progresivo del CRF, VR y del VT (este último quizás de forma compensatoria). Debido a la pérdida de los septos interalveolares y a la perdida alveolar en si se produce un aumento progresivo del volumen de cierre, observándose que alcanza al volumen tidal a partir de los 40 años con lo que ocurre atrapamiento aéreo y alteraciones de la relación V/Q.

Asimismo se observa una disminución de la ventilación pulmonar máxima en relación a la edad con lo que los pacientes ancianos presentan una limitada capacidad de respuesta ventilatoria compensatoria (p.e. a la acidosis metabólica)

En relación al intercambio gaseoso se produce una alteración que no suele afectar a la PaCO2, sin embargo si que afecta a la PO2, de esta forma, la PO2 esperada es de 100 - (0.4 x edad en años). Es interesante resaltar que mientras en las edades tempranas de la vida no se observa gradiente entre PO2 preop y postop, en edades avanzadas de la vida este gradiente aumenta.

SNC

Inicialmente se penso que la capacidad intelectual disminuía con la edad, pero el estudio longitudinal de Baltimore en un seguimiento exhaustivo no evidenciaron ningún deterioro en relación a la edad.

En el SNC se aprecian los siguientes cambios en relación a la edad.

1.- Disminución del número de neuronas. De un pool aproximado de unas 10.000.000.000 de neuronas, unas 50.000 se mueren diariamente. Las neuronas corticales y las subcorticales responsables de la síntesis de neurotransmisores son las que primero se afectan. El peso del cerebro disminuye en un 15% cuando se comparan los 1.400 gramos a los 30 años y los 1.100-1.200 a los 80 años.

2.- Disminución del numero de receptores.

3.- Perdida de mielina, junto con una disminución del número de axones y de sinápsis nerviosas. La perdida de mielina y axonal puede explicar el descenso de la velocidad de conducción que se observa con la edad.

4.- Menor síntesis de NT.

5.- Progresivo descenso del CMRO2 aunque en paralelo con el FSC.

En relación a la anestesia debemos tener en cuenta que la MAC disminuye con la edad.