Dra. Mª Victoria Ribera Canudas

Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor

Vall d´Hebron Hospitals. Barcelona

Aunque actualmente se posea distintas posibilidades terapéuticas para el tratamiento del dolor, los bloqueos nerviosos continúan conservando una amplia aceptación y utilidad. Los bloqueos nerviosos pueden realizarse de forma transitoria con anestésicos locales o de forma definitiva mediante agentes neurolíticos.

Los anestésicos locales bloquean la conducción nerviosa, frenando los procesos de la generación del potencial de acción del nervio. Conforme se desarrolla la acción anestésica en un nervio, aumenta el umbral de la excitabilidad eléctrica y cuando esta acción ha alcanzado un grado suficiente , se produce el bloqueo de conducción.

Los bloqueos nerviosos transitorios con anestésicos locales pueden ser valiosos para confirmar el diagnóstico diferencial en algunas formas de dolor crónico, pudiendo persistir la mejoría del dolor durante muchas horas después del bloqueo. A veces, un solo bloqueo proporciona alivio permanente. Otras veces son necesarios bloqueos sucesivos para obtener mejoría. En otros casos, el alivio del dolor desaparece cuando se elimina el efecto del anestésico y entonces es necesario recurrir a otra forma de tratamiento.

Los bloqueos con agentes neurolíticos, para interrumpir las vías de conducción del dolor por un espacio de tiempo prolongado, se utilizan desde hace muchos años. Los bloqueos con estas sustancias provocan una destrucción del tejido nervioso periférico, resultando un bloqueo prolongado y a veces permanente parecido a los de la sección nerviosa. Por tanto, deben ser utilizados con precaución, ya que pueden provocar complicaciones muy graves, incluso mortales.

Las indicaciones u objetos del bloqueo analgésico en el tratamiento de dolor son de tres tipos:

1. Bloqueo diagnóstico.

2. Bloqueo pronóstico

3. Bloqueo terapéutico

El bloqueo analgésico puede emplearse como método diagnóstico para ayudar a la determinación y naturaleza del dolor en estados que presentan signos y síntomas confusos. De alguna forma, pues, deberían considerarse como métodos valiosos en el diagnóstico diferencial de la etiología de los síndromes dolorosos. Así, en nuestra experiencia, se ha utilizado con éxito en el diagnóstico diferencial entre los dolores de origen central, simpático, radicular y la simulación. También en las radiculopatías tipo ciatalgia.

En algunas ocasiones hemos recurrido al bloqueo analgésico axilar o epidural en el diagnóstico diferencial de los síndromes dolorosos por isquemia.

El bloqueo transitorio con agentes anestésicos se puede emplear como método coadyuvante para la valoración del resultado de intervenciones neuroquirúrgicas y bloqueos neurolíticos. De alguna forma, este método puede seleccionar a los pacientes candidatos a neurotomías de nervios periféricos, pues en la práctica totalidad de los mismos podemos realizar bloqueos anestésicos.

Está comprobado que, en determinadas circunstancias, el efecto terapéutico de los bloqueos anestésicos va más allá del tiempo de actuación del agente químico. Así, presentarían una indicación terapéutica las distrofias simpáticas reflejas en las que el primer bloqueo diagnóstico o pronóstico hubiese mostrado un efecto analgésico de larga duración. En estos casos, los bloqueos repetidos de la cadena simpática, o bien el bloqueo contiguo con catéter inyectando anestésicos locales; serían un ejemplo de bloqueo nervioso transitorio con indicación terapéutica.

En el tratamiento mediante bloqueos epidurales repetidos o continuos, se ha comprobado una mayor efectividad en la disminución del dolor de origen radicular, si al anestésico local se asociaban corticoides de acción depot.

En la actualidad las técnicas más utilizadas para conseguir el alivio o remisión de una serie de síndromes dolorosos se realizan con anestésicos locales. Los neurolíticos, por el contrario, presentarían indicaciones mucho más restringidas.

Infiltración local del punto Trigger. El bloqueo local se realiza inyectando la solución anestésica con o sin adrenalina en el punto doloroso. Se utiliza este tipo de bloqueos en el tratamiento de esguinces, lumbalgias, mialgias, bursitis, periartritis, etc.

Bloqueos de troncos nerviosos. Las vías periféricas motoras y sensitivas pueden ser interrumpidas en cualquier lugar a lo largo de su trayecto. Así, el nervio trigémino, en los casos de neuralgias rebeldes al tratamiento con carbamazepima, puede ser bloqueado con anestésicos locales.

Durante los últimos años se han desarrollado sistemas de radiofrecuencia de aplicación percutánea, capaces de producir lesiones controlables en la raíz del nervio. Estas técnicas reemplazarían al bloqueo neurolítico del trigémino.

El nervio frénico es la rama más importante del plexo cervical, pues proporciona la inervación motora del diafragma. En los casos de hipo rebelde al tratamiento médico, está indicado el bloqueo anestésico unilateral.

Dentro de los bloqueos de los nervios cervicales inferiores el más habitual es el del nervio supraescapular, en el tratamiento del hombro doloroso rebelde. No pueden utilizarse neurolíticos por la parálisis muscular del supra e infraespinoso.

Los bloqueos más habituales de los nervios somáticos lumbares son el del femorocutáneo y el del obturador.El bloqueo del nervio femorocutáneo con fines terapéuticos se utiliza en el tratamiento de la meralgia parestética y el del obturador, en la hipertonía de los aductores de la cadera.

El bloqueo del plexo sacrococcígeo con anestésicos locales se ha utilizado fundamentalmente en el tratamiento de las coccigodinias rebeldes a las terapéuticas médicas y ortopédicas.

Bloqueos de ganglios y cadenas simpáticas. La infiltración con anestésicos locales de los ganglios y cadenas simpáticas estaría indicada en el dolor visceral, vascular y de la distrofia simpático-refleja.

Bloqueo neurolítico intradural. Estos bloqueos estarían indicados en pacientes que presentan dolor severo maligno, continuo, debido a cáncer inoperable, con una previsión de vida no muy larga. Swerlow, sin embargo, utiliza esta técnica también en casos de pronóstico de supervivencia larga, fundamentándolo en la buena analgesia obtenida. Este autor aconseja usar el fenol para estas neurolisis y, en caso de repetirlas, alternar alcohol y fenol. Desde que se utilizan los opioides por vía medular, , se han restringido mucho las indicaciones de estos bloqueos.

Bloqueos epidurales. Recurrimos al bloqueo epidural con anestésicos locales para obtener el diagnóstico, valoración pronostica y tratamiento de enfermedades vasculares periféricas, distrofias simpático reflejas de extremidades inferiores, vasculopatías periféricas y otros.

En nuestra clínica existe una gran experiencia sobre la utilización de los bloqueos epidurales, repetidos o continuos, con anestésicos asociados o no a corticoides. Presentan una buena indicación en los tratamientos de rehabilitación de las rigideces articulares al hacer ésta prácticamente indolora.

El bloqueo anestésico epidural continuo es práctica habitual en las pautas postquirúrgicas de las artrolisis de rodilla y tras movilizaciones forzadas de la articulación femorotibial.

Una de las indicaciones más frecuentes en clínica es sin duda el tratamiento de los dolores radiculares lumbares y lumbosacros como, por ejemplo, las ciatalgias o las lumbalgias con contractura paravertebral severa. Asimismo, es una indicación de bloqueo epidural el tratamiento de los síndromes dolorosos postlaminectomía, tan frecuentes tras la cirugía de hernia discal. Este tratamiento, sin embargo, no estaría indicado en las radiculopatías lumbosacras con signos deficitarios sensitivos o motores

Narcóticos por vía epidural e intradural. En el momento actual se posee una amplia experiencia y las casuísticas de los diversos autores son suficientemente dilatadas, para considerar la administración de morfina por vía extra e intradural como una alternativa eficaz en el tratamiento del dolor crónico de origen neoplásico.

Otras indicaciones, también avaladas por la experiencia de numerosos autores, serían la analgesia en el parto y la analgesia postoperatoria con morfina epidural.

La administración de mórficos por vía epidural puede realizarse a través de una punción simple, con la instauración de un catéter epidural, tunelizado o no y mediante la implantación de reservorios. En caso de indicar un reservorio, prácticamente siempre utilizaremos la vía intradural.

El riesgo quirúrgico de la implantación del reservorio es mínimo y los resultados pueden considerarse buenos y excelentes en un 80%de los casos. La dosis inicial de morfina es entre 0,25 y 1mg cada 12 horas. La analgesia se obtiene habitualmente entre los 5y 30 minutos de la inyección del fármaco y los efectos indeseables pueden ser: la somnolencia, retención urinaria pasajera, prurito y desorientación espacial durante los 2 o 3 primeros días de tratamiento.

Anestésicos locales sistémicos. Los anestésicos locales (AL) sistémicos estarían indicados en el dolor neuropático o por desaferenciación, en pacientes refractarios a los analgésicos y terapias comunes, tipo neuralgia postherpética, dolor talámico, dolor de miembro fantasma y otros.

Los anestésicos locales producen analgesia a través de una acción mediada por el SNC. Los más utilizados son la lidocaína por vía parenteral y la mexiletina por vía oral. Las dosis habituales de lidocaína son de 30-40 mg/kg/min diluidas en un suero fisiológico de 250 ml, que se administra a través de una vía periférica, en un período de dos horas y durante 10 días consecutivos. Debe realizarse monitorización electrocardiográfica durante el tratamiento.

Las dosis de mexiletina son de 150 mg/12 h, y a los tres días, 150 mg/8 h. La mexiletina se utiliza en caso de buena respuesta a los anestésicos locales sistémicos, en pacientes con necesidad de tratamientos prolongados.

Estimulación eléctrica. La TENS está indicada en pacientes con dolor neuropático periférico, como tratamiento único o como adyuvante de otros tratamientos. Se han descrito buenas respuestas en casos de DSR, causalgia, lesión de nervio periférico, muñón doloroso, miembro fantasma doloroso, neuralgia intercostal, neuralgia postherpética, neuropatía diabética. Es ineficaz en el tratamiento de dolor neuropático de origen central.

Estimulación medular. Consiste en el implante de un electrodo en el espacio epidural, con el que se pretende la estimulación eléctrica de los cordones posteriores medulares. En una primera fase, se conecta el electrodo a un generador eléctrico externo y se propone la estimulación durante un período de 7-10 días. Si se obtiene un alivio analgésico adecuado se procederá, en una segunda fase, al implante subcutáneo del generador de impulsos definitivo. Si la técnica resulta eficaz, pueden aplicarse incluso en fases evolucionadas de la enfermedad.

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