Dr. Josep Planell. Servei d'Anestesiologia.

Corporació Parc Tauli. Centre Quirúrgic Ambulatori.

La cirurgia major ambulatòria (CMA) és una tècnica assistèncial amb unes característiques pròpies: és un procés assistèncial comú, es realitza en un nombre limitat de procediments, i és multidisciplinaria.

A pesar de ser relativament nova en el nostre àmbit, la CMA té ja una història que es remunta a principis del segle XX; El 1909, J. H. Nicoll, del Glasgow Royal Hospital for sick children, va publicar al British Medical Journal un article anomenat "the surgery of infancy", on presentava un gran nombre de casos d'intervencions realitzades en nens que no eren ingressats, sinó que en la majoria dels casos passaven el postoperatori al seu domicili. De totes maneres, la notorietat de la cirurgia ambulatòria es va fer patent a partir de la dècada dels 60 a EE.UU. El 1962, Cohen i Dillon van iniciar un programa de cirurgia ambulatòria a La universitat de California; Ford i Reed van publicar el 1969 "the surgicenter and innovation in delivery and cost of medical care" a l’Arizona Medicine. El tipus de finançament sanitari a EE.UU. va facilitar el fet que a la dècada dels 90 la cirurgia ambulatòria arribes a representar més del 60% de totes les intervencions programades realitzades a EE.UU. i Canadà. A Espanya, aquests percentatges son menors, però han anat augmentant progressivament, en funció d'una millora de la financiació d’aquests procediments per part de la sanitat pública, i la incentivació econòmica en la sanitat privada.

L’interès per aquest tipus de cirurgia es fa pales en la representació de la SAMBA dins de l'ASA el 1989, i a nivell local en la publicació de "cirurgia ambulatòria" per part de l’Oficina Tècnica d’Avaluació de Tecnologia Mèdica de la Generalitat de Catalunya l’any 1992, dels resultats de la "Comisión para la elaboración de pautas y recomendaciones para el desarrollo de la CIRUGIA AMBULATÒRIA" de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i de Balears el 1993, i l’aparició de "Cirugia Mayor Ambulatòria. Guia de organización y funcionamiento" del Ministerio de Sanidad y Consumo el mateix any.

En quant a publicacions especifiques sobre el tema, el 1993 va aparèixer el "Journal of Ambulatory Surgery", patrocinada per la IAAS (1995), i més recentment "Cirugia Ambulatòria", la revista de la ASECMA.

Quan parlem de cirurgia i anestesia ambulatòries, a vegades costa saber de que estem parlant realment; En realitat, la CMA la podríem definir com un acte quirúrgic realitzat amb qualsevol tipus d’anestèsia, que necessita unes hores d’observació i que permet que el pacient torni al seu domicili el mateix dia; El fet diferencial d’aquesta cirurgia versus la convencional serà l'agilitat, la humanització, la menor desinserció social, el menor risc de iatrogènia sobreafegida i l’estalvi econòmic, tot això sense que sigui menys segura que l’oferta convencional.

La CMA busca com a fites obtenir el millor pel pacient, el millor al millor preu, i el millor pel pacient al millor preu per la societat. Clàssicament hi ha dos tipus principals d'unitats on es pot practicar la cirurgia ambulatòria: les dependentes d’un hospital (integrades – separades – satèl·lits) i les independents; Totes tenen les seves avantatges i els seus inconvenients, però en qualsevol d’elles es pot practicar adequadament la CMA. Amb el temps, la CMA ha anat evolucionant, i s’ha anat adaptant al mercat i als canvis socials, apareixent nous tipus de "unitats" com les "free-standing", "extended stay", "office based surgery", "hotel de pacients", "l’Hospital modular", "l’atenció domiciliaria", etc...

• Rigorosa selecció dels pacients ASA I-II (III-IV)

• Valoració preoperatòria

• Tècniques quirúrgiques i anestèsiques "excel·lents"

• Anestesiolegs i cirurgians experts

• Informació – Comunicació – Entorn social adequat

• Control postoperatori adequat en durada i prestacions

• Possibilitats d'ingrés àgil

 

 

L’anestèsia en CMA ha de ser semblant a la practicada en la cirurgia convencional, però amb unes particularitats que han de facilitar que el pacient pugui tornar al seu domicili a les poques hores de la realització de la cirurgia. L’existència d’uns circuits organitzatius específics pels pacients candidats a aquests programes és bàsica.

El circuit bàsic dels pacients de CMA es:

El seguiment d’aquests circuits fa necessària l’existència d’unes determinades instal·lacions, sigui quin sigui el model d'unitat de la que disposem:

• Consultes Externes (preoperatòri)

• Àrea de recepció

• Sala d’espera de familiars

• Vestuaris -Sanitaris

• Quiròfans (Prequiròfans)

• URPA

• Sala de repòs o de readaptació al medi o de preparació dels pacients

• Despatxos mèdics – d’informació

 

El circuit de valoració preoperatòria del pacient candidat a CMA és fonamental per la seguretat d’aquest tipus de cirurgia. Haurà de seguir la mateixa normativa que els pacients de cirurgia convencional en quant a anamnesi, exploració física, proves complementaries i consentiment informat, amb l’afegit de la informació al pacient i els seus familiars de les característiques peculiars d’aquest tipus de cirurgia, les recomanacions específiques i l’adequada preparació psicològica.

La realització d'una enquesta preoperatòria que englobi aspectes de salut del pacient i socio-culturals, pot facilitar la selecció dels pacients en un programa de CMA.

Els criteris clàssics de selecció dels pacients candidats a CMA s’estructuren en tres apartats: socioculturals, clínics i quirúrgics, essent la seva tutela una tasca molt important i en la que la intervenció de l’anestesioleg és bàsica.

• Actitud positiva del pacient i/o familiars responsables a la CMA i al dolor que s’en pot derivar.

• Acceptació per part del pacient de la intervenció en regim ambulatori desprès de ser degudament informat.

• Disposició d’un telèfon accessible i d’un adult responsable durant les 24-48 primeres hores del postoperatori en el domicili.

• Inexistència de determinades barreres arquitectòniques en l’accés al domicili del pacient (pisos sense ascensor, ...) per determinats procediments, essent recomanable una distancia domicili-hospital no major d'una hora (isòcrona).

 

Pacients classificats en la visita preoperatòria com a ASA I-II, i, en alguns procediments i/o tècniques anestèsiques poc agressives, ASA III-IV estables i sense episodis de decompensació en els darrers tres mesos.

Hi ha alguns pacients problemàtics:

• Pacients amb alteració de la coagulació i/o tractament anticoagulant

• Pacients epilèptics o en tractament psiquiàtric

• Drogodependents

• Diabètics tipus I

• Pacients amb factors de risc de presentar hipertèrmia maligna

• Pacients amb antecedents de complicacions anestèsiques en intervencions anteriors

• Obesos (> 30% del pes teòric) o Malalts pulmonars obstructius crònics que s'hauran de sotmetre a una anestesia general per la intervenció.

• En el cas dels pacients pediàtrics, cal valorar individualment els lactants (sobretot els exprematurs menors de 12 mesos), i els que presenten patologia de vies aeries altes, i descartar patologia orgànica si auscultem bufs cardíacs.

 

• No necessitat de preparacions complexes en el preoperatòri.

• No necessitat d’administració d’antibiotics per via ev en el domicili.

• Duració de la intervenció curta-mitjana.

• No interferència sobre òrgans vitals.

• Inexistència de territori sèptic actiu.

• Sagnat intraoperatori previsible mínim.

• Dolor postoperatori previsible d'intensitat lleu-moderada, controlable amb l’administració d’analgèsics orals.

• No necessitat d’inmovilització en el llit en el postoperatori.

• Baixa expectativa de complicacions o efectes adversos en el postoperatori.

 

Aquests criteris poden ser "més o menys elàstics" i alguns dels pacients podran entrar o no en un programa de CMA en funció de les capacitats tècniques o organitzatives disponibles.

La preparació adequada del pacient permetrà que la CMA sigui tan segura com la cirurgia convencional, ja que anirà enfocada a reduir els riscos inherents a la cirurgia ambulatòria (seguretat) i a fer que l’experiència sigui el més agradable possible pel pacient i la seva família (satisfacció). Una bona preparació, informativa i/o farmacològica, disminuirà l’ansietat del pacient i el seu entorn familiar, i algunes mesures preventives podran contribuir a disminuir alguns efectes indesitjables del postoperatori (dolor, basques, vòmits, ...).

Els criteris del període de dejú previ a la intervenció han anat canviant amb el temps, sobre tot en el cas dels nens; En menors de 6 mesos s’aconsellen 4 h per llet i/o sòlids, i sols 2 h per líquids ensucrats; De 6 a 24 mesos el temps pot ser de 6 h i 3 h respectivament, i en > de 24 mesos de 8 h i 4 h.

En pacients amb risc augmentat de broncoaspiració, és recomanable l’administració preoperatòria de fàrmacs com la ranitidina i/o metoclopramida, per tal de reduir el volum del contingut gàstric, i la seva acidesa.

És recomanable, també, l’administració d’algun sedant del tipus de les benzodiacepines la nit prèvia a la intervenció, i en el preoperatòri inmediat del mateix dia.

En el cas dels nens, és recomanable l’aplicació de la pomada EMLA, un gel de lidocaina a la zona de la pell que s'utilitzarà per col·locar la via venosa aproximadament una hora abans de la venopunció.

La CMA permet la utilització d'una gran varietat de tècniques anestèsiques, adaptades totes elles al fet que el pacient haurà de tornar al seu domicili al final del procés, pel que haurem de procurar que siguin poc agressives, de curta durada, ràpida recuperació i suficientment segures. La decisió de la tècnica a emprar es farà en funció del pacient, de la intervenció i de la nostra pròpia capacitat tècnica i organitzativa. Podem contemplar des de l’anestesia local assistida a l’anestèsia local + sedació, els blocatges perifèrics sols o associats a sedació o a. General, els blocatges loco-regionals sols o associats a sedació o a. General, l’anestèsia general sola o associada a blocatges perifèrics o centrals (pediatria), etc...

Les propietats de l’anestèsic ideal per la cirurgia ambulatòria haurien de ser:

• Inici d’acció ràpid

• Hauria de produir sedació, hipnosi, amnèsia, analgèsia i relaxació muscular

• Absència d’efectes indesitjables intraoperatoris

• Recuperació ràpida i absència d’efectes indesitjables postoperatoris

• Que deixes una analgèsia residual suficient en el postoperatori immediat

• Que tingues una bona relació cost/efectivitat

 

Dins del ventall dels anestèsics endovenosos disposem de:

Encara que no hi ha cap anestèsic "ideal", el més utilitzat és el Propofol, doncs té un inici d’acció i una recuperació força ràpids, s’associa a una incidència molt baixa de nàusees i/o vòmits i deixa un "bon record" de l’experiència quirúrgica en general; En el capítol de contres podem comentar el dolor, a vegades molt molest, a la injecció, i la Depressió cardiovascular i respiratòria que pot ocasionar; És un fàrmac que cal vigilar.

Dins dels anestèsics inhalatoris disposem de:

L'Isoflurane segueix sent un fàrmac halogenat molt utilitzat encara en la CMA, tot i que l'aparició del sevoflurane, associat amb un despertar molt ràpid i menys efectes indesitjables que els altres halogenats l'ha desplaçat quelcom, sobretot en el cas dels pacients pediàtrics. El desflurane es va començar a utilitzar amb bones expectatives, que s'han frenat per la broncorrea i la irritació de les vies aeries que presenta amb freqüència en el postoperatori immediat.

En quant als analgèsics opioides intraoperatoris, disposem de:

La utilització del fentanyl o d'altres derivats opiacis durant l'acte quirúrgic millora les condicions anestèsiques i hemodinàmiques d'aquest, però pot augmentar la incidència dels vòmits postoperatoris. El fentanyl utilitzat a baixes dosis, com a coadjuvant en algunes sedacions proporciona analgèsia i quelcom de sedació, sense que apareixin els efectes indesitjables associats. El remifentanil s'ha introduït fa relativament poc temps, i sembla ser un fàrmac amb bones condicions per la CMA. El seu inici d'acció és molt ràpid, la seva potencia analgèsica és alta, i la seva recuperació és també molt ràpida; Cal recordar que s'han d'administrar altres fàrmacs analgèsics (AINES) abans que s'acabi l'efecte del remifentanil, si es vol proporcionar un mínim d'analgèsia postoperatòria al pacient.

En quant als relaxants musculars que podem utilitzar:

Els més utilitzats son el cisatracuri i l'atracuri, a pesar de la histaminolliberació d'aquest darrer; El mivacuri proporciona amb freqüència una qualitat "baixa" de relaxació muscular, motiu de moltes protestes per part dels cirurgians; S'utilitza solament en procediments molt curts. El rocuroni i el rapacuroni son dos fàrmacs relaxants no despolaritzants, quina rapidesa en l'inici del blocatge pot arribar a competir amb la de la succinilcolina, sense els efectes indesitjables dels fàrmacs despolaritzants (mialgies).

A ser possible, és millor no administrar fàrmacs antagonistes dels relaxants musculars no despolaritzants, com la neostigmina o la prostigmina, doncs aquests poden augmentar la incidència de nausees o vòmits postoperatoris.

La utilització de la mascareta laríngia (i la COPA) per assegurar la via aèria en les anestesies generals és una bona alternativa a la intubació orotraqueal clàssica, doncs al ser menys agressiva permet reduir els requeriments dels agents anestèsics, disminueix els canvis hemodinàmics derivats de les maniobres d'intubació clàssiques, i segueix permeten una "certa" llibertat a les mans de l'anestesioleg. Darrerament s'estan introduint unes mascaretes laríngies que permeten fins i tot la realització de cirurgia laríngia. El preu més car d'adquisició de les ML es pot compensar pel fet de la seva reutilització (a partir de les 50 utilitzacions) desprès d'esterilitzarles adequadament.

L'anestèsia locoregional presenta una seria d'avantatges en front la general:

• Disminueix la sedació postoperatòria.

• Disminueix la incidència de les basques i vòmits postoperatoris.

• Deixa una bona analgèsia en el postoperatori immediat.

• Permet l'inici precoç de l'alimentació.

• Bones expectatives de recuperació global.

Però també presenta alguns desavantatges:

• Pot retrasar la programació quirúrgica, segons el que es tardi en realitzar la tècnica.

• El blocatge pot durar més temps del que seria necessari, i pot retrasar el pas de la URPA a la Sala d'adaptació al medi, o allargar el temps total d'estada a la Unitat de CMA.

• Algunes tècniques tenen un percentatge de falles relativament alt (axilars).

• Alguns efectes secundaris poden ocasionar molèsties als pacients (hipotensions, basques, vòmits, sensació molesta de blocatge, parestèsies, irritació radicular transitòria en intradurals amb lidocaina, etc...)

Les tècniques anestèsiques locoregionals més utilitzades en CMA son:

• Blocatge caudal

• Blocatge del plexe braquial (axilar) - Blocatge regional endovenos

• Blocatges de nervis perifèrics

1. Paracervical (conitzacions, histeroscopies...)

2. ilio-inguinal, hipogàstric (hernies inguinals)

3. dorsal del penis, rodet peneà (fimosi...)

4. Peribulbar, retrobulbar, subtenoniana, tòpica (cataractes, glaucomes, vitrectomies, despreniments retina, entropions, ...)

5. cubital, radial, mitja (canal carpià, cirurgia de la ma...)

6. Infiltracions locals (herniorrafies inguinals, umbilicals, blefaroplasties, petites tumoracions superficials, cirurgia plàstica, al final de determinades intervencions per proporcionar analgèsia postoperatoria ...), generalment associades a sedació.

• Blocatge intradural (molt utilitzat des de l'aparició de les agulles en punta de llapis per les intervencions d'extremitats inferiors i abdomen inferior)

• Blocatge peridural (actualment poc utilitzat, pel temps necessari per la instauració del blocatge)

L'anestèsic local més utilitzat en CMA és la lidocaina; En intradurals s'ha utilitzat al 1.5-3%, però s'han publicat en la literatura diversos casos de trastorns radiculars (la majoria transitoris) secundaris a la utilització d'aquest fàrmac a diverses concentracions (al principi al 5%, però posteriorment amb concentracions més baixes). La prilocaina podria ser una alternativa.

La ropivacaina és un nou fàrmac anestèsic local que proporciona un blocatge sensitiu prolongat, però el motor és més curt, pel que es podria aplicar en determinats casos de CMA (blocatges perifèrics, ...).

El control postoperatori en CMA es realitza a la Unitat de Reanimació Post Anestèsica (URPA) en una primera fase, i a la Sala de Readaptació al Medi (SAM) o Sala de Repòs en una segona fase, i finalment al domicili en una tercera fase.

La URPA ha d'estar dotada de monitorització (ECG, Pulsioximetria, Pressió arteria no invasiva) i les seves funcions seran:

• La vigilància dels pacients en el postoperatori immediat

• La recuperació hemodinàmica i respiratòria (Escala de Aldrete o altres)

• El tractament adequat del dolor

• La profilaxis i tractament si s'escau dels efectes indesitjables de l'anestesia (basques, vòmits, esgarrifances, ...

• La reversió del blocatge anestèsic en el cas dels blocatges nerviosos centrals i el tractament dels efectes indesitjables si n'apareixen

• La informació al pacient sobre el procés operatori i perioperatori.

 

El tractament del dolor postoperatori en CMA ha de ser multimodal:

• Analgèsia profilàctica per via oral o parenteral preoperatoriament

• Analgèsia intraquirurgica

• AINES parenterals intraquirurgics

• Infiltració de les ferides quirúrgiques

• Instil·lació d'anestèsics locals a les cavitats

• AINES/opioides parenterals postoperatori immediat

• Utilització d'altres fàrmacs coadjuvants, com corticoides o sedants orals, mòrfics o AINES intraarticulars, etc...

• En alguns casos es poden utilitzar tècniques analgèsiques més sofisticades, com la PCA parenteral o subcutània, els parxes de fentanest transdermic, el TNS (estimulació nerviosa transcutanea), etc...

 

Hauríem de diferenciar les complicacions derivades de l'acte quirúrgic i/o anestèsic, de les possibles descompensacions de la patologia associada dels pacients.

Les basques i/o vòmits son les més freqüents del primer grup; En alguns casos poden ser previsibles, i s'haurien de començar a tractar ja profilacticament; En d'altres s'haurà de fer un tractament postoperatori amb fàrmac com l'ondansetron (4-8 mg) o el droperidol (0.5-1 mg). Amb relativa freqüència es presenten laringoespasmes en el postoperatori immediat dels nens intervinguts sota anestèsia general, pel que en aquesta fase és convenient recolzar la ventilació amb un humidificador.

En el segon grup destaquen els pacients intervinguts de cirurgia oftalmològica com les cataractes, que acostumen a ser ancians amb una gran diversitat de patologies associades que es poden realitzar ambulatòriament solament pel fet de l'ínfima agressivitat de les tècniques quirúrgiques i anestèsiques aplicades. Un gran nombre d'aquests pacients es poden classificar en els grups ASA III i IV, i hem de tenir cura que arribin a la intervenció el més compensats possible, i procurar no descompensarlos al llarg del procediment.

Podem distingir tres fases principals en el procés postoperatori que ha de permetre donar l'alta al pacient al seu domicili el mateix dia de la intervenció.

FASE I. El pacient és traslladat del quiròfan a la URPA, on es desperta de l'anestèsia; El pacient està "indefens", i respon sols a ordres molt senzilles, o està limitat per la permanència dels efectes dels blocatges anestèsics centrals. Habitualment està en una camilla.

FASE II. El pacient passa a la sala de readaptació al medi o sala de repòs; Ja pot estar amb els familiars;, i habitualment està instal·lat en una butaca; Inicia la dieta, s'avaluen les millors pautes analgèsiques orals, es revisa la zona quirúrgica si s'escau, es procura que miccionin si s'escau, es controla l'hemorràgia, etc..

FASE III. El pacient pot passar ja al seu domicili. Ha superat alguns dels tests com el d'Aldrete, i compleix els criteris generals d'alta. Se li proporciona la medicació que precisarà els primers dies i s'informa exhaustivament de les condicions de l'alta, recomanacions específiques, formes de contacte amb el centre hospitalari, dates de citació a CC.EE., etc...

En alguns pacients o procediments quirúrgics/anestèsics, és possible l'anomenat "fast-tracking", el pas directe del quiròfan a la sala de readaptació, i en alguns procediments considerats com CMA però de mínima agressivitat quirurgica-anestèsica, inclús es pot passar directament del quiròfan a l'alta domiciliaria (canal carpià realitzat amb un blocatge nerviós perifèric).

• Deambulació

• Orientació temporo-espaial

• Constants clíniques estables

• No signes d'alerta clínica postquirurgics o postanestèsics (sagnat, integritat nerviosa o circulatòria desprès de cirurgia en extremitats, ...)

• No basques ni vòmits

• Analgèsia eficaç; Dolor controlable amb analgèsics orals.

• Entrega de l'informe operatori i de les ordres/recomanacions postoperatòries

• Presencia d'un adult responsable acompanyant

• Acceptació de l'alta per part del pacient i l'adult responsable

• Existència d'un telèfon de contacte hospitalari

• Tolerància a liquids*

• Micció espontània*

*Els darrers criteris poden ser discrecionals, depenent del tipus de cirurgia a la que ha estat sotmès el pacient.

En definitiva, la CMA és una subespecialitat quirúrgica que té un gran futur; Els percentatges de procediments quirúrgics realitzats amb aquests programes va augmentant progressivament, i encara no hem arribat al límit de les seves indicacions; L'aparició de noves maneres organitzatives permet que es vagi adaptant a les noves tecnologies, i que cada cop més, l'ingrés hospitalari estigui restringit a les intervencions realment complexes o més agressives. No hem de perdre de vista, però, que els criteris de seguretat en aquest tipus de cirurgia han de ser molt estrictes, sinó volem caure en la mala praxis que pot representar l'enviar al seu domicili a un pacient que no està en les condicions adequades per estar-hi.

La col·laboració constant entre els diferents professionals que participen en la CMA (Cirurgians, Anestesiolegs, Infermeria, Administració, Assistència Primària ...) és la millor garantia per proporcionar l’atenció més adequada als pacients intervinguts sota aquest tipus de cirurgia, i assolir que aquesta sigui "realment" la "cirurgia de l'excel·lència".

• Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i de Balears. Societat Catalana de Cirurgia. Comisión para la elaboración de pautas y recomendaciones para el desarrollo de la Cirugia Ambulatoria. 1993.

• Diez R-Labajo A: Office-based surgery and anesthesia. Curr Opin Anaesthesiol 11:615-621, 1998.

• Espinàs J, Borràs J, Granados A. La Cirurgia Ambulatòria. Oficina Tècnica d’Avaluació de Tecnologia Mèdica. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya. Num.9301. 1992.

• Ford JH and Reed WA. The surgicenter and innovation in delivery and cost of medical care. Arizona Medicine. 1969.

• Michaloliakou C, Chung F, Sharma S: Preoperative multimodal analgesia facilitates recovery after ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 82:44-51, 1996.

• Ministerio de Sanidad y Consumo. Cirugia Mayor Ambulatoria. Guia de organización y funcionamiento. 1993.

• Nicoll JH: The surgery of infancy. British Medical Journal. 1909.

• Pandit S.K. Current issues in ambulatory anaesthesia. Ambulatory Surgery 6:5-11, 1998.

• Rivera J, Giner M, Subh h: Cirugia Mayor Ambulatoria: Estudio piloto. Cir. Esp. 1988.

• Roberts L. Day surgery-The future. Ambulatory surgery 6:17-20. 1998.

• Roberts L, Worden J. Suggested International terminology and definitions. Ambulatory Surgery 6:3. 1998.

• Song D, Joshi GP, White PF: Fast track eligibility after ambulatory anesthesia: a comparison of desflurane, sevoflurane, and propofol. Anesth Analg 86:267-273, 1998b.

• Souter AJ, Fredman B, White PF: Controversies in the perioperative use of nonsteroidal antiinflammatory drugs. Anesth Analg 79:1187-90, 1994.

• Tang J, Joshi, GP, White PF: Comparison of rocuronium and mivacurium to succinylcholine during outpatient laparoscopic surgery. Anesth Analg 82:994-998, 1996.

• Tang J, Watcha MF, White PF: A comparison of costs and efficacy of ondansetron and droperidol as prophylactic antiemetic therapy for elective outpatient gynecologic procedures. Anesth Analg 83:304-313, 1996

• Tang J, Wang B, White PF, Watcha MF, Qi J, Wender RH: Effect of timing of ondansetron administration on its efficacy, cost-effectiveness, and cost-benefit as a prophylactic antiemetic in the ambulatory setting. Anesth Analg 86:274-282, 1998.

• Van Vlymen JM, Sá Rêgo MM, White PF: Benzodiazepine premedication: can it improve outcome in patients undergoing minor ambulatory procedures? Anesthesiology, in press, 1999.

• Vaghadia H, et al: Small-dose hypobaric lidocaine-fentanyl spinal anesthesia for short duration outpatient laparoscopy. A randomized comparison with conventional dose hyperbaric lidocaine. Anesth Analg 84:59-64, 1997.

• Warner MA, Shields SE, Chute CG: Major morbidity and mortality within 1 month of ambulatory surgery and anesthesia. JAMA 270:1437-1441, 1993.

• Watcha MF, White PF: Economics of anesthetic practice. Anesthesiology 86:1170-1196, 1997

• White PF: Ambulatory Anesthesia and Surgery – Past, present and future. In: Ambulatory Anesthesia and Surgery (Editor), W.B. Saunders Co., London, 1997, pp 1-34.

• White PF: Ambulatory anesthesia in the 21^th century [Editorial]. Curr Opin Anesthesiol 11:593-594, 1998.

• White PF: Criteria for fast-tracking after ambulatory surgery. J Clin Anesth 1999 (February).