BLOQUEOS REGIONALES EN PEDIATRIA

 

Ramon Vilà

Servicio de Anestesia y Reanimación Infantil. HUMI Vall d´Hebron. Barcelona

 

La aplicación de bloqueos regionales en anestesia pediátrica ha tenido gran expansión en los últimos años. Representan probablemente el mayor avance en el tratamiento del dolor pediátrico, y son indispensables en la anestesiología actual.

Una de las características de la anestesia locorregional pediátrica (ALRP) es que la gran mayoría de bloqueos se realizan estando los pacientes inconscientes. Los niños habitualmente no colaboran con el anestesiólogo (tienen miedo, lloran, no están quietos), y para que se puedan realizar las técnicas regionales con precisión y seguridad, requieren sedación o anestesia general ligera. Es conveniente que la anestesia general sea ligera, para que no pueda enmascarar síntomas clínicos de alguna complicación. Esta situación de inconsciencia requiere, una tranformación del anestesiólogo que debe prestar mucha atención a todos los detalles técnicos.

Para prácticar ALRP se precisa una formación previa en anestesia pediátrica general y locorregional. Es necesario:

  1. que el anestesiólogo tenga experiencia en anestesia general pediátrica. No realizar bloqueos regionales pediátricos si no se tiene experiencia en anestesia general.
  2. tener unos conocimientos básicos anatómicos, farmacológicos y técnicos.
  3. pasar primero por una fase de observación para ver en quirófanos como se realizan los bloqueos.
  4. antes de iniciar la práctica asistencial, entrenarse primero con monitores y esqueletos de plástico.
  5. una vez finalizada la fase de aprendizaje, realizar la técnica regional bajo la supervisión del experto.

Como cualquier técnica anestésica, los bloqueos regionales pediátricos pueden presentar efectos secundarios y complicaciones. Las complicaciones son poco frequentes (1), pero pueden ser muy graves (2, 3), y ocurren principalmente cuando realizan los bloqueos anestesiólogos no pediátricos (1). Náuseas, vómitos, prurito, retención urinaria, sobredosificación, administración intravascular accidental, arritmias, TNS, neurotoxicidad, lesiones nerviosas, y depresión respiratoria, son las posibles complicaciones, que tienen menor incidencia en bloqueos periféricos que en centrales (1). Las complicaciones también son menos frequentes:

  1. si se aplican protocolos que estandarizan las técnicas y minimizan los errores.
  2. realizan los bloqueos anestesiólogos expertos y meticulosos en los detalles técnicos.
  3. se eligen técnicas según tipo de paciente y cirugía.
  4. se respetan las contraindicaciones.
  5. se aplican las normas de seguridad en anestesia locorregional:

La bupivacaína es el AL más utilizado en ALRP, aunque otros nuevos y atractivos como la ropivacaína y la levobupivacaína pueden tener potenciales ventajas. La asociación del AL con opioides y otros aditivos potencian sus efectos, pueden reducir las dosis de AL, y reducir su posibilidad de toxicidad.

Existen dos grandes grupos de bloqueos regionales: centrales y periféricos. La elección entre bloqueo central y periférico debe realizarse valorando pros y contras de cada técnica, tipo de cirugía, y relación beneficios / riesgos. Como ya se ha dicho anteriormente, es conveniente protocolizar los bloqueos, ser meticulosos en todos los detalles técnicos, y adaptar cuidadosamente la dosis al peso y condición de cada paciente.

 

BLOQUEOS CENTRALES

Aunque los bloqueos centrales pediátricos casi siempre se realizan bajo anestesia general, en algunas ocasiones pueden ser una alternativa a la anestesia general.

 

Intradural

Es el bloqueo originado por la administración del AL en el espacio subaracnoideo. Está indicado en la cirugía del hemicuerpo inferior, principalmente en pacientes con posibilidades de complicaciones respiratorias después de anestesia general como prematuros y exprematuros con antecedentes de apnea. La herniorrafia es la patología quirúrgica más frequente que presenta este grupo de población.

En prematuros o recien nacidos antes de 37 semanas de gestación, el riesgo de depresión respiratoria es mayor después de cualquier forma de anestesia (4,5). Estudios previos han confirmado la efectividad del bloqueo intradural con AL para la cirugía de la herniorrafia y abdominal baja (5,6).

 

Consideraciones anatómicas

 

Consideraciones técnicas

Epidural Caudal

El abordaje del espacio epidural a través de la membrana sacrocoxígea es el más utilizado en anestesia regional pediátrica. Es una técnica de fácil realización, segura en manos de expertos, y eficaz en procedimientos quirúrgicos infraumbilicales, adecuada para cirugía ambulatoria si se administra sólo el AL. Para cirugía torácica a dosis única es más efectiva la asociación del AL con un opioide con efecto rostral (morfina 30-50 µg·kg-1 ), con efecto analgésico más prolongado y efectivo. La anestesia caudal con opioides no está recomendada para la cirugía ambulatoria, por la alta incidencia de retención urinaria que ocasionan y la posibilidad de presentar una depresión respiratoria en el postoperatorio (8).

 

Consideraciones anatómicas

 

Consideraciones técnicas

0.5 a 0.75 ml-1· kg-1

- para bloqueos hasta T6:

1 a 1.25 ml-1· kg-1 hasta 10 kilos

0.75 a 1 ml-1· kg-1 de 10 a 20 kilos

- en cirugía agresiva mejor resultado asociando opioides con el AL:

fentanil 1-2 µg·kg-1

morfina 30-50 µg·kg-1

Epidural lumbar

El bloqueo epidural lumbar está indicado en la cirugía agresiva torácica, abdominal, y de miembros inferiores. Pérdida de resistencia con jeringa de baja presión utilizando aire o suero salino, es el método más frecuente para localizar el espacio epidural. Después de atravesar el ligamento amarillo, desaparece bruscamente la resistencia y se entra en el espacio epidural.

¿Qué método hay que utilizar para detectar el espacio epidural pediátrico: aire o suero salino? Parece lógico utilizar el método que tenga menos posibilidades de que ocurran complicaciones, y hoy día no existen dudas bibliográficas de que las complicaciones son más frecuentes y más graves cuando se utiliza aire (2,3,9).

 

Consideraciones anatómicas

 

Consideraciones técnicas

20 a 19 G 50 milímetros hasta un año

18 G 50 milímetros hasta 30 kg

Edad (en años) x 2 + 10

Peso (en kg ) + 10 x 0.8

0.75 a 1 ml-1· kg-1 hasta 10 kg

0.5 - 0.75 ml-1· kg-1 de 10 a 20 kg

Fentanil 1 a 2 µg· kg-1

Morfina 30 a 50 µg· kg-1

Clonidina 1-2 µg · kg-1

Ketamina 0.25-0.5 mg · kg-1

Fentanil 0.2 a 0.4 µg · kg-1 ·h -1

Morfina 10-20 µg · kg -1 ·h -1 (à en neonatos reducir la dosis a ½)

 

BLOQUEOS PERIFÉRICOS

Los bloqueos periféricos son una simple y segura alternativa a los bloqueos centrales en la cirugía poco agresiva. Son fáciles de realizar y permiten un rápido despertar sin dolor. Existen varios mecanismos de producir lesiones nerviosas en los bloqueos periféricos: impacto de la aguja con el nervio, inyección intraneural, isquemia por vasoconstrictores, toxicidad directa por el AL, y compresión por hematoma. Después de esta alertización para no olvidar que la posibilidad de complicaciones existe, hay que constatar que son muy poco frequentes y que los bloqueos periféricos deberían utilizarse más (1). Su aplicación en cirugía ambulatoria ofrece muchas ventajas: menos incidencia de vómitos, mejor alivio del dolor, y reduce el tiempo de estancia en el Hospital si se utilizan AL de corta acción sin aditivos.

Los bloqueos periféricos más utilizados en ALRP son el axilar perivascular, el peneano, y el ilio-inguinal / ilio-hipogástrico. El neuroestimulador puede ayudar para la localización de algunos nervios periféricos sin contactar la aguja con el nervio, disminuyendo así el riesgo de agresión nerviosa con la aguja (10). El electrodo positivo se conecta al paciente (Positive to Patient) y el negativo a la aguja (Negative to Needle).

 

Bloqueo axilar perivascular

La vía axilar perivascular es la más utilizada en anestesia pediátrica para el bloqueo del plexo braquial. Es fácil de realizar, tiene claras referencias anatómicas, y las complicaciones son poco frequentes. Aunque para bloquear el plexo braquial se pueden utilizar varias métodos, la neuroestimulación es la técnica más objetiva al buscar respuestas motoras específicas.

 

Consideraciones anatómicas

El plexo braquial lo forman las raices de C5 a T1 en el 85% de los casos, recibiendo ramificaciones de C4 o de T2 en un 15%. Estas raices nerviosas forman tres troncos a nivel de los escalenos, pasan por debajo de la clavícula, y en la axila se dividen en tres troncos en relación con la posición de la arteria axilar, llamados posterior, medial y lateral. A nivel del músculo pectoral menor salen los nervios periféricos de la extremidad superior.

 

Consideraciones técnicas

30 kg à 20 mm

dosis inicial: 0.5-0.75 ml-1· kg-1 (máximo 30 ml)

mantenimiento: infusión continua a 0.1 ml · kg-1 ·h -1

 

Bloqueo peneano

Es un bloqueo elemental para una cirugía que se realiza en muchísimos centros hospitalarios. Características a destacar en el bloqueo peneano:

 

Consideraciones anatómicas

Del plexo sacro salen los nervios pudendos.

De los pudendos salen los nervios dorsales del pene y sus ramificaciones.

Los dorsales del pene atraviesan el espacio subpúbico.

El fondo del espacio subpúbico está muy vascularizado.

 

Consideraciones técnicas

paciente en decúbito dorsal

localizar la sínfisis del pubis

punción única perpendicular al plano del paciente entre sínfisis y base del pene

aguja 23 G 0.6 x 25

después de pasar piel/subcutáneo, dirigir aguja a eje transverso intertesticular

atravesar la fascia de Buck´s, localizar el espacio subpúbico

previo test de aspiración, bupivavaina 0.5% de 2 a 4 mililitros sin vasoconstrictor

 

Bloqueo ilio-inguinal e ilio-hipogástrico

Es un bloqueo efectivo para el manejo perioperatorio del dolor en pacientes sometidos a herniorrafia inguinal unilateral, orquidopexia, o hidrocelectomia. Los dos nervios van por debajo de las fascias de los músculos oblicuo externo y del transverso abdominal anterior. Es conveniente realizar la punción reglada para evitar entrar en cavidad peritoneal.

 

Consideraciones anatómicas

los nervios ilio-inguinal e ilio-hipogástrico son ramas del plexo lumbar.

emergen a la pared anterior bordeando las crestas ilíacas.

 

Consideraciones técnicas

trazar una línea que una cresta ilíaca anterosuperior - ombligo

sobre esta línea punción única lateral 1-3 cm según tamaño del paciente

aguja 23 G 0.6 x 25 o alternativas de punta de lápiz

atravesar las fascias con atención para detectar la pérdida de resistencia

bupivacaína 0.25 – 0.5% , lidocaína 1 – 2 %

2 – 5 ml administrados ½ de dosis en cada fascia

 

 

 

BIBLIOGRAFIA

 

(1)Giaufré E, Dalens B, Gombert A. Anesthesia & Analgesia 1996; 83:904-12

(2)Goldman L. Paediatric Anaesthesia 1995; 5:

(3)Flandin-Blety C and Barrier G. Paediatric Anaesthesia 1995; 5:41-6.

(4)Liu LMP, Coté CJ, Goudsouzian NG, et al. Anesthesiology 1983,59:506-10.

(5)Abajian JC, Mellish RWP, BroWne AP, et al. Anesth Analg 1984; 63:359-62.

(6)Harnik EV, Hoy GR, Potolicchio S et al. Anesthesiology 1986;64: 95-99.

(7)Dohi S, Naito H, Takahashi T. Anesthesiology 1979; 50:319-23.

(8)Krane EJ, Jacobson LE, Tyler DC. Anesthesiology 1988; 69:A763

(9) Saerski LL R, Kondamuri S, Osinubi OY. Regional Anesthesia 1997; 22:3-15.

(10)Hernot S, Samii K. Ann Fr Anesth Réanim 1997; 16:274-81.