REANIMACIÓN NEONATAL

 

Joan Marco Valls

S. Anestesiología. CSPT. Sabadell

 

Las recomendaciones sobre reanimación neonatal siguen las guías publicadas por la "International Liaison Committee on Resuscitation" (ILCOR) en 1997 (Resuscitation 1997;34) y revisadas en 1998 (Resuscitation 1998; 37). Los autores se basan en datos específicos publicados (validados) y en su ausencia en el sentido común, obtenido de la propia experiencia, con métodos que se ha demostrado que son de fácil aplicación y enseñanza.

A pesar de que los recién nacidos (RN) que necesitan reanimación, más allá de la simple estimulación, son relativamente pocos, potencialmente podemos asistir a un gran número de neonatos si contamos el global de nacimientos de un país.

En la mayoría de casos, nuestra intervención incluye solamente la estimulación suave, en algunos casos ventilación asistida para un corto período de tiempo y muy ocasionalmente soporte circulatorio y administración de drogas.

En un estudio sueco (Palme-Kilander. Acta Paediatr 1992;81) que valoró la incidencia de reanimación neonatal, se constató que de 100.000 nacidos en un año que pesaban más de 2.5 Kg. de peso, 10 de cada 1000 (1%) necesitaron ventilación con mascarilla. Y de estos 8 respondieron a la ventilación y 2 precisaron intubación. En el mismo estudio, se vio que había un 0.2% de casos en los que la reanimación no se había previsto de antemano.

Teniendo en cuenta este y otros estudios, se aprecia también que existen grandes diferencias de manejo en la reanimación según las maternidades estudiadas. Es esencial por tanto seguir estas recomendaciones internacionales y organizar en cada centro un equipo de trabajo exclusivo para la reanimación neonatal. Se considera que debe haber personal entrenado presente en todos los partos para atender la reanimación básica como única responsabilidad. Asimismo, en las situaciones de parto de alto riesgo (Apéndice A), debe haber personal especializado en disposición para atender la reanimación avanzada.

En cada centro el equipo de trabajo para la reanimación se encargará del seguimiento y cumplimiento de los protocolos y de la organización de programas de enseñanza para mantener al personal formado.

Con referencia a la atención de los partos en casa, primero deben excluirse todos los partos de alto riesgo (Apéndice A). En los partos de bajo riesgo, si existe la posibilidad de asistencia, ésta debe llevarse a cabo con 2 profesionales preparados y con todo el material disponible para la reanimación básica.

Entorno y equipo de reanimación

Teniendo en cuenta que la reanimación neonatal es predecible debemos verificar que el ambiente de la sala de partos y el equipo de reanimación sean los adecuados. Debe prepararse la cuna de reanimación, activando los mecanismos para calefacción (manta térmica, lámpara de calor radiante…), revisando y preparando el equipo de reanimación. Es obligado comprobar siempre el sistema de ventilación asistida (bolsa reservorio y mascarillas, que deben ser del tamaño adecuado) y la fuente de oxígeno, el equipo de succión y la disposición de todo el material y los fármacos necesarios para la reanimación (Apéndice B).

La intolerancia del RN al frío, hace que debamos extremar las medidas para evitar el enfriamiento. El RN y más aun el prematuro son incapaces de producir calor, reaccionando mal en estas situaciones con disminución de la saturación arterial de oxígeno y acidosis metabólica. Si existe sufrimiento fetal el compromiso es aun mayor. Las pérdidas de calor pueden prevenirse con las siguientes medidas:

Valoración Inicial del RN

Clásicamente se ha empleado el test de APGAR para valorar el estado del RN. Sin embargo, este test valora a los RN cuando a transcurrido un minuto de vida, por lo que no es adecuado para la reanimación neonatal, ya que ésta debe empezarse inmediatamente. Así, en la práctica valoramos la actividad respiratoria, la frecuencia cardíaca (FC) y la coloración del RN.

 

Inicialmente procuraremos una estimulación táctil para inducir las primeras respiraciones del RN, normalmente se consigue con el simple secado, aunque podemos ayudarnos frotando o golpeando suavemente la espalda o las plantas de los pies del neonato. No se aconseja emplear otros métodos más vigorosos.

Si el neonato no inicia la respiración espontánea después de un breve período de tiempo de estimulación debemos iniciar la reanimación inmediatamente.

Reanimación Neonatal

Según la valoración inicial comentada, los RN pueden dividirse en cuatro grupos:

  1. RN sanos que lloran o respiran normalmente, tienen una FC normal (>100 latidos/min.) y coloración rosada central. No necesitan reanimación.

  2. RN con respiración inadecuada o apnea, con cianosis central, pero manteniendo la FC > 100 latidos/min. Generalmente suelen responder a la estimulación táctil, pero ocasionalmente necesitan reanimación básica.

  3. RN con respiración inadecuada o apnea, con palidez (probablemente secundaria a pobre gasto cardíaco y vasoconstricción periférica) y FC < 100 latidos /min. A veces responden a la reanimación básica pero normalmente requieren intubación y ventilación con presión positiva (reanimación avanzada).

  4. RN en apnea, palidez y ausencia de latido cardíaco (a pesar de que el latido se había documentado 15 – 20 min. antes del parto). Requieren ventilación inmediatamente, masaje cardíaco y administración de fármacos (reanimación avanzada).

Reanicación neonatal básica

La reanimación básica debe iniciarse si el RN no llora en 30 segundos, respira de forma irregular durante el primer minuto, o tiene una FC < 100 lat./min. en este período.

Para poder asistirlo correctamente, el neonato debe estar en posición supina con la cabeza en posición neutral o ligeramente extendida. Puede ser útil colocar una talla de unos 2 cm debajo de los hombros, para mantener la posición y para conseguir una ligera extensión que abre la vía aérea para la ventilación.

Si observamos esfuerzos inspiratorios pero que no son efectivos, la vía aérea está obstruida, debemos limpiarla inmediatamente con una succión suave de la boca y de las fosas nasales para eliminar los restos de líquido. Una succión agresiva de la faringe puede ser perjudicial, ya que retrasa el inicio de la respiración espontánea y puede causar laringoespasmo y bradicardia vagal refleja. No está por tanto indicada a no ser que el líquido amniótico esté teñido de meconio o sangre. La sonda de succión debe ser de tamaño adecuado y no deben sobrepasarse los 100 mmHg. Asimismo, la aspiración no debe ser continua (no sobrepasar 5 segundos) y la sonda no debe introducirse más de 5 cm del nivel de los labios.

Una vez la vía aérea esta libre, debemos asegurar la administración de oxígeno ya sea con un flujo continuo (si respira espontáneamente) o a través de una mascarilla facial. Tradicionalmente se emplea oxígeno al 100%, pero la tendencia actual es a disminuir las concentraciones al 40 – 50 %. No existen datos que muestren mejores resultados empleando concentraciones más elevadas y además se sabe, que a altas concentraciones aumenta la toxicidad por radicales libres de oxígeno.

Si el RN requiere ventilación asistida elegimos la mascarilla facial apropiada (diversos tamaños disponibles), generalmente redondeadas y acolchadas para que cubran adecuadamente la boca y la nariz y se adapten al contorno de la cara. Las mascarillas más anatómicas (Rendell Baker), tienen menos espacio muerto, pero requieren de más habilidad para evitar las fugas.

El sistema de ventilación tradicional es el "Ambú" o bolsa autohinchable que se llena automáticamente independientemente del flujo de oxígeno administrado. La bolsa debe ser de 500 ml, con un adaptador terminal o alargadera para enriquecer la mezcla de oxígeno y con una válvula de sobrepresión de 20 – 30 cm de agua.

Los sistemas de pieza en T o circuitos de Mapleson, son más útiles para la respiración espontánea y con ellos podemos conseguir una presión más mantenida durante la ventilación asistida. Sin embargo, requieren de altos flujos para evitar la reinhalación y de más habilidad para conseguir un buen ajuste de la mascarilla y evitar las fugas y el deshinchado de la bolsa.

La técnica de ventilación asistida es diferente para las primeras respiraciones, la primera inspiración debe prolongarse 2 o 3 segundos para administrar el doble del volumen inspiratorio, a fin de establecer inmediatamente el volumen correspondiente a la capacidad residual funcional. En las siguientes 5 o 6 respiraciones el tiempo inspiratorio debe ser de 1-2 segundos, pasando después a un tiempo inspiratorio de 0.7-1 segundos a una frecuencia de 30 – 40 respiraciones/minuto.

Si la FC es > de 100 se debe continuar la ventilación hasta que se establezca la respiración espontánea. Si el RN no responde a la ventilación, debemos pasar a la intubación. Sin embargo, este procedimiento no debe efectuarse de entrada si existe fallo cardíaco con frecuencias bajas. Primero debe asegurarse la asistencia circulatoria mediante masaje cardíaco, para después proceder a la intubación, siempre efectuada por personal entrenado y con experiencia, por lo que se considera reanimación neonatal avanzada.

La asfixia produce vasoconstricción periférica, hipoxia tisular , acidosis, afectación de la contractibilidad miocárdica, bradicardia y eventualmente paro cardíaco. La correcta ventilación y oxigenación evitan revierten esta situación crítica. La compresión cardíaca debe iniciarse si:

Se procede abrazando el tórax con las dos manos, los dedos aguantan el torso y ambos pulgares ejercen la compresión por delante sobre el tercio inferior del esternón. La compresión debe ser de 2-3 cm de profundidad a una frecuencia de 120 compresiones/minuto y cada compresión debe durar 50% del ciclo compresión/relajación. Los dedos no deben separarse del tórax durante la fase de relajación. Y se recomienda una frecuencia de 3 compresiones por ventilación.

El pulso debe valorarse inicialmente cada minuto y después periódicamente. Las compresiones sólo deben suspenderse si la frecuencia cardíaca alcanza los 100 lat./min.

Reanimación Neonatal Avanzada

*Intubación y asistencia ventilatoria

La reanimación avanzada requiere de la intubación para el control de la vía aérea. Para facilitarla es ideal la posición de olfateo, asimismo un asistente puede colaborar ejerciendo presión sobre la laringe, para visualizar mejor la glotis. Si utilizamos una pala de laringoscopio recta, esta debe colocarse suavemente sobre la epiglotis. Si existe líquido en la cavidad oral debe aspirarse. Una vez intubado debemos confirmar la posición del tubo auscultando ambos campos pulmonares y el abdomen alto. En caso de que sea necesario reintubar al paciente, debe hacerse después de un breve período de tiempo de oxigenación con mascarilla. Si usamos un introductor rígido, no debe sobrepasar el tubo endotraqueal para evitar la lesión traumática. Para la intubación nasal se emplean las pinzas de Magill para avanzar la punta del tubo hacia la laringe.

En prematuros de menos de 1000 gr. se emplea un tubo de 2,5 mm, entre 1000-2500 gr. un tubo de 3 mm y más de 2500 gr. un tubo de 3,5 mm.

Una vez conectado el sistema respiratorio, debemos mantener nuevamente una presión inicial de 2-3 segundos, pasando las siguientes respiraciones a 1 segundo. La FR debe ser de 30 resp/min.

*Asistencia Circulatoria

El masaje cardíaco debe continuarse, tal como se ha comentado anteriormente, si la FC es de 60 lat./min., o si es menor de 100 lat./min. pero la ventilación es inadecuada.

Pauta de administración de fármacos:

1.- Si no tenemos un acceso venoso (es lo más probable inicialmente) administrar por el tubo endotraqueal:

Adrenalina 10 – 30 mcg/kg (0.1 – 0.3 ml/kg al 1/10.000)

A pesar de que existen datos en adultos que indican que son necesarias altas dosis por esta ruta, no hay información en neonatos.

2.- Administración por catéter umbilical (sección del cordón 1 – 2 cm sobre la pared abdominal y colocación del catéter) comprobando previamente que refluye sangre libremente:

Adrenalina 10 – 30 mcg/kg (0.1 – 0.3 ml/kg al 1/10.000)

3.- Si existe dificultad para el acceso venoso ya sea umbilical o periférico, buscar un acceso intraóseo y administrar la misma dosis de Adrenalina

4.- Si aún no hay respuesta cardíaca administrar lentamente Bicarbonato-Na por vía IV:

Bicarbonato-Na 1 – 2 mmol/kg de peso en 2 – 3 minutos (solución de 0,5 mmol/ml)

El bicarbonato-Na es una solución hiperosmolar por tanto existe el riesgo de hemorragia intracraneal principalmente en prematuros de menos de 32 semanas.

5.- Repetir la dosis de Adrenalina IV

6.- Si no se consigue respuesta, considerar dosis más altas:

Adrenalina 100 mcg/kg (Solución al 1/10.000)

Pueden considerarse en casos resistentes, pero la experiencia demuestra que los resultados probablemente serán malos.

7.- Administrar nuevas dosis de Bicarbonato-Na, aunque se aconseja corregir únicamente la acidosis demostrada analíticamente.

 

Los expansores del volumen están indicados en casos de hipovolemia, que debe considerarse en las siguientes situaciones:

Generalmente se administra rápidamente plasma fresco o albúmina al 5% en suero salino fisiológico. Asimismo, puede ser necesaria la administración de 10 – 20 ml/kg de concentrado de hematies del grupo 0 negativo.

 

 

Situaciones especiales

- Administración de Naloxona

1.- En los RN que recuperan el color con hemodinámica es estable, pero que no son capaces de mantener la ventilación espontánea.

2.- En RN con historia de reciente administración de opiáceos a la madre

Adminstrar: Naloxona 100 mcg/kg vía IM

Repetir la dosis en 30 min. si persiste la depresión respiratoria.

 

- Aspiración de Meconio

En situaciones de contaminación por meconio, la orofaringe se debe aspirar inmediatamente cuando la cabeza del RN ha salido ya del periné. Ya en la cuna térmica, debe practicarse una laringoscopia directa antes de ventilar al paciente, si se encuentra meconio en la faringe y en la traquea se aspira rápidamente y después se intuba al RN para completar la aspiración de la tráquea por el tubo endotraqueal.

Existe controversia sobre si este procedimiento (intubación-aspiración) debe hacerse sistemáticamente en todos los casos de contaminación por meconio, o solamente si existe asfixia fetal.

 

- RN prematuros

En los RN de más de 35 semanas la actuación no difiere de los RN a término. En los casos de prematuridad grave (28 – 30 sem) existe controversia sobre si la intubación rutinaria profiláctica puede mejorar los resultados. Particularmente, creo que deben considerarse otros factores (grado de distrés respiratorio, necesidad de transporte, riesgo de apneas, administración de surfactante, etc.) e inicialmente pueden emplearse medidas como el CPAP nasal, siempre que la respiración espontánea sea normal. En los casos en los que el prematuro no inicie la respiración espontánea en 15-30 segundos, debe iniciarse inmediatamente la ventilación asistida y la intubación.

 

Indicaciones para abandonar la Reanimación

La reanimación debe abandonarse si el RN no adquiere actividad cardíaca en 15 minutos después del inicio de la reanimación o si no hace ningún esfuerzo respiratorio a pesar de la administración de Naloxona después de 30 minutos. Si hace algún esfuerzo aunque no sea efectivo, debe trasladarse a la unidad de neonatología para soporte respiratorio.