MODELO DIAGNOSTICO PARA LA CLASIFICACION DEL DOLOR LUMBAR

Y DOLOR IRRADIADO DE ORIGEN MECANICO

Dra. María Rull Bartomeu. Hospital Universitario de Tarragona JUAN XXIII

 

RESUMEN

Se define un Modelo Diagnostico para identificar de una forma simple, pero precisa, los distintos tipos de dolor lumbar basado en las estructuras nerviosas irritadas. De esa forma se describe la clínica de irritación del Ramo Posterior del Nervio Raquideo, la del Ramo Anterior, y la Mixta cuando están afectados ambos. Este simple esquema se ha demostrado util en medicina primaria y también en servicios especializados. Se establecen unas orientaciones terapéuticas utilizando preferentemente tratamientos poco invasivos como las infiltraciones del ramo posterior, la rizolisis y las infiltraciones epidurales.

Introducción

Actualmente realizar un diagnóstico correcto en patologia lumbar no es dificil con los medios de que se dispone, tanto de imagen como biológicos y electrofisiológicos. De todas formas cabe plantear si la secuencia diagnostica es la correcta, si la eficiencia es la mejor, y si no confundimos el síntoma con el diagnóstico. Por otro lado conocemos el componente sicologico-afectivo que rodea esta patologia y que compromete los resultados terapéuticos, al deformar los diagnósticos.

Palabras como Dolor Lumbar, Lumbociática o Ciatalgia se utilizan habitualmente como diagnósticos, sin serlo. Sin querer polemizar, el origen puede estar desde la enseñanza universitaria, hasta la falta absoluta de diagnóstico etiológico, pasando por la escasa correlación clinica /imagen.

Lamentablemente esta terminologia ya tiene un estatus en las publicaciones medicas, y por ser habitual crea un gran confusionismo en el momento de comparar conceptos y resultados presentados por los diferentes autores, donde se ven mezclados etiologias y niveles de gravedad.

Partiendo de una visión clínica del origen del dolor se propone un Modelo Diagnóstico simple para clasificar el dolor lumbar y dolor irradiado que dará pie a una búsqueda dirigida del diagnóstico etiológico, y que consecuentemente llevará a un orden terapéutico escalonado.

 

Origen del dolor lumbar

 

La información dolorosa de la afectación de estructuras lumbares se hace consciente a través

de las siguientes vias:

- Nervio sinovertebral de Luschka

- Ramo Posterior del Nervio Raquideo (R.P.N.R.)

- Ramo Anterior del Nervio Raquideo (R.A.N.R.)

Nervio sinovertebral de Luschka

El nervio sinovertebral es un ramo recurrente del nervio raquideo que sale del tronco común fuera del agujero de conjunción, pero se dirige hacia dentro otra vez e inerva la cara posterior de los cuerpos vertebrales, el ligamento vertebral común posterior y las capas más periféricas del anulus (5). Es un nervio sensitivo con participación del sistema nervioso autónomo (Figura 1)

Ramo Posterior del Nervio Raquideo

Es la rama posterior del tronco común y mucho más pequeña que la anterior. A la salida del foramen se dirige hacia atrás y se divide en tres ramas: la medial que inerva las articulaciones interapofisarias y el arco posterior, la media los musculos y aponeurosis, y la lateral que es cutánea.( 1,4 ). Cada ramo medial inerva dos articulaciones (Figura 2).

Ramo Anterior del Nervio Raquideo

El Ramo anterior, grueso, se inclina hacia abajo y delante formando el plexo lumbar y sus ramas se dirigen a la extremidad inferior inervandola de forma metamérica, sin dar ninguna inervación en el raquis.

 

Modelo Diagnostico

Interpretando adecuadamente la historia clínica del paciente y complementandola con una exploración sistemática, pero no exaustiva, podemos clasificar el dolor de orígen raquídeo, lumbar y también cervical y dorsal en alguno de los siguientes apartados (6,8) :

- Origen en el nervio sinovertebral

- Origen en el R.P.N.R.

- Origen en el R.A.N.R.

- Origen mixto ( RANR y RPNR ) – RMNR

Clinica de la afectación del Nervio sinuvertebral:

Dolor profundo, medio, ligado a los pequeños movimientos del raquis. No irradia y no existe alteración neurológica.Es poco frecuente tipificarlo de forma aislada ya que en poco tiempo se desvanece tapado por el dolor de R.A.N.R. o por el R.M.N.R.. Sería el dolor de origen discal en una primera fase de la protrusión discal y antes de que la hernia irrite la raiz. La inestabilidad vertebral tambien se manifiesta con esta clínica.

Desde un punto de vista terapéutico tiene poca incidencia, aunque es útil saberlo identificar ya que podemos preveer la aparición de una clínica frecuentemente del RANR .

Clinica de la afectación del Ramo Posterior del Nervio Raquideo:

Es un dolor medio o frecuentemente lateral del raquis, se modifica con los movimientos de mayor amplitud. Se provoca con la extensión del raquis. Aparece entre la flexión, mejor tolerada, y la extensión. Se provoca presionando a nivel articular, a dos centimetros de la línea media y llevando al paciente a un movimiento de hiperextensión (Signo del Arco), llegando a reproducir exactamente el dolor y su irradiación. Puede irradiar por su zona metamérica, pero solo de forma proximal. El de origen cervical por la cara anterior y posterior del hombro y proximal del brazo, sin llegar a la mano. El de origen lumbar alto por la cara lateral del abdomen y región inguinal. El de origen lumbar bajo por el glúteo, muslo y pierna, sin llegar al talón y el pié.

En ningún caso existe clínica neurológica. Un falso Lasegue por encima de 50º puede aparecer en la extremidad inferior por defensa muscular.

CLINICA DEL R.P.N.R.

Dolor lumbar medio o lateral

Dolor irradiado (seudociatica).

Bloqueo de la flexión a la extensión

Hiperextension dolorosa (Signo del arco)

Contractura a veces

Falta de signos neurológicos

Infiltración periarticular positiva

 

En la exploración se valorará la actitud en el plano frontal (bascula de pelvis), en el sagital (hiperlordosis) y en el transversal (escoliosis). En la extremidad superior la hiperlordosis cervical asociada a una hipercifosis dorsal.

EXPLORACIÓN

ACTITUD: BASCULA DE PELVIS

HIPERLORDOSIS

ESCOLIOSIS

DOLOR:   PUNTOS ARTICULARES

SIGNO DEL ARCO

REPRODUCCIÓN DEL DOLOR

SIGNOS NEUROLÓGICOS (R.A.N.R.): NEGATIVOS

RADIOLOGIA: ALTERACIÓN DE FORMA

ARTROSIS INTERAPOFISARIAS

 

Una vez identificado el nivel del dolor, practicamente siempre sobre una articulación, secomprueba el diagnostico efectuando una infiltración anestésica periarticular. El dolor y su irradiación deben desaparecer rápidamente, aunque reaparece una vez pasado el efecto del anestésico (Figura 3). Para confirmar estos criterios diagnosticos se hizo un estudio (7) seleccionando 65 pacientes de 46,5 años de edad media que cumplian todos estos datos, y se valoróla irradiación del dolor por la extremidad inferior.Se ha definido la irradiación tipo A cuando esta llegaba hasta el pliegue glúteo, Tipo B si llegaba hasta la rodilla y tipo C si llegada hasta el tobillo. En el 30% de los casos era de tipo A, 16 % de tipo B y 19 % tipo C.

De ellos dominaban los dolores por la cara posterior, y un 25% eran bilaterales. (Figura 4)

Clinica de afectación del Ramo Anterior del Nervio Raquideo:

Es un dolor difuso lumbar que irradia por la extremidad según topografia neurológica llegando a los dedos de los pies la afectación de L5 y de S1, y hasta la rodilla en casos de L4.Es un dolor que frecuentemente aumenta con la flexión o flexión-rotación. La contractura muscular no es especifica ya que también la vemos en la afectación del ramo posterior. Acostumbra a existir el signo de atrapamiento radicular (Lasegue o Lasegue invertido) que no es especifico de ninguna raíz, pero señala compromiso radicular.

La afectación motora o sensitiva será según metámera. Lo más importante es delimitar si la afectación es de tipo irritativo (hiperestesia) o deficitario (hipo-anestesia, y debilidad muscular). Este matiz será importante para la indicación terapéutica.

 

RAMO ANTERIOR NERVIO RAQUÍDEO (RANR)

Clínica neurológica

Raíz L4

ATROFIA CUÁDRICEPS

REFLEJO ROTULIANO

FUERZA CUÁDRICEPS

INVERSIÓN DEL PIÉ

Raíz L5

HIPOESTESIA 1ª COMISURA

EXTENSOR DEDOS

EXTENSOR HALLUX

MARCHA TALONES

Raíz S1

HIPOESTESIA 5º DEDO

ATROFIA PANTORRILLA

REFLEJO AQUÍLEO

FLEXIÓN PLANTAR PIÉ

FLEXIÓN DEDOS

MARCHA PUNTILLAS

 

 

Clinica de la afectación simultanea de Ramo Anterior y Posterior:

Son pacientes mayores con una larga historia de Ramo Posterior que ha ido empeorando progresivamente, hasta el inicio de una clínica neurológica como la dicha anteriormente por afectación de una raíz. En estos casos hablamos de un Ramo Mixto.

También aquí es imprescindible delimitar si domina el ramo Posterior sobre el Anterior, y si este es iritativo o deficitario.Es característico de este cuadro la claudicación neurológica, que el paciente manifiesta como pérdida de fuerza en las extremidades inferiores al rato de caminar. Clínicamente es parecida a la claudicación vascular, pero no existe alteración de los pulsos y en cambio existe déficit neurológico. Se valora por el tiempo o la distancia que tarda en aparecer. Es un signo muy fiable de estenosis de canal lumbar.

 

 

RAMO MIXTO ( RMNR)

UNO O VARIOS NIVELES

FRECUENTEMENTE BILATERAL

EDAD SUPERIOR A 50 AÑOS

TODO RAMO POSTERIOR ARTRÓSICO MÁS RAMO ANTERIOR IRRITATIVO Y / O DEFICITARIO

 

Diagnostico Etiológico

Hay que subrayar la validez de la historia clínica con un estudio minucioso del síntoma dolor, su inicio, irradiación, descriptores verbales, intensidad, relación con el reposo y el descanso nocturno. La exploración clínica neurológica es fundamental y no debe omitirse bajo ningún concepto ante un dolor irradiado a la extremidad inferior. Recordar que el dolor lumbar puede ser la primera manifestación de un proceso grave, tanto de origen esquelético como de otros sistemas. Entre la patología extraraquídea que puede dar dolor de espalda referido tenemos: úlcera duodenal posterior, cáncer de páncreas, litiasis renal, alteraciones menstruales, aneurisma de aorta, tumores óseos primitivos o metastásicos. Tabla I

Actualmente el clínico dispone de un gran número de técnicas complementarias para la exploración del paciente con dolor lumbar. La eficacia diagnóstica depende del acierto de la indicación. La tomografía axial computarizada y la resonancia magnética han significado una gran ayuda en el diagnóstico y tratamiento, pero no han perdido validez las técnicas clásicas, el estudio electrofisiológico y el laboratorio. La termografía puede ser una exploración útil en problemas laborales y médico- legales.

Es la suma y fundamentalmente la concordancia de los datos de la historia, exploración e imagen la que nos darán el diagnóstico etiológico. No hay que tratar imágenes si estas no se ajustan a la clínica.

 

Para el R.P.N.R. es imprescindible una RX anteroposterior en bipedestación, un perfil y dos oblicuas. Si se sospecha una espondilolisis esta se hará en corrección de la lordosis.

Los hallazgos a valorar son los defectos de forma y los de postura. Defectos de forma a considerar: sacralizaciones parciales o totales, defectos de cierre del arco posterior (no por el defecto en si, sino por las anomalias que le acompaña), y defectos de inclinación o de orientación de las articulaciones (anisotropia de Putti) (9)

Las alteraciones de postura son la bascula de pelvis, y concretamente la inclinación del sacro y su repercusión sobre la columna, asì como la hiperlordosis y la escoliosis.

Estos defectos de forma o de postura evolucionarán con los años a alteraciones artrósicas interapofisarias, que son fáciles de analizar en las proyecciones oblícuas.

Para el R.A.N.R. necesitaremos confirmación de la clínica sobre todo del nivel afecto para saber en que punto está la raiz irritada o comprimida. La radiologia de frente y perfil dinámico es el primer paso.

La vision transversal de la TAC aporta más datos no solo de nivel sino de la calidad de la estructura que comprime (no todo son hernias discales), así como la identificación de compresiones foraminales o extraforaminales. LaRMN no siempre es necesaria, pero aporta datos en casos de dudas sobre el motivo de la compresión, y sobre todo de la calidad de los discos.

Para el R.M.N.R. es imprescindible la misma radiologia que para el R.P.N.R., más la TAC, y en ocasiones la RMN. Debemos tener idea del nivel de afectación, del estado de las raices y el motivo de la compresión.

Orientaciones terapeuticas

La causa más frecuente de lumbalgias y lumbociatalgias es la patología mecánico degenerativa. Una vez etiquetado al paciente dentro de este grupo el planteo terapéutico debe hacerse de forma ordenada y consecuente. Pocos son los pacientes tributarios de tratamiento quirúrgicos. La multiplicidad de posibilidades terapéuticas no quirúrgicas obliga a una indicación adecuada.

Las lumbalgias de otras etiologías tienen un tratamiento distinto y específico según la causa.

Es primordial seguir la evolución del enfermo, siendo cuidadosos en la exploración neurológica. Si el dolor no mejora con todas las posibilidades de tratamiento conservador, el déficit neurológico persiste o se agrava, hay que plantearse el tratamiento quirúrgico. Los esquemas terapéuticos para el dolor de espalda de etiología mecánico-degenerativa se resumen en las tablas II,III y IV. (20, 21)

En el momento agudo lo más importante es el reposo y los analgésicos. Una vez superado el episodio agudo que, en terminos generales, para los problemas del ramo posterior suele ser de una semana, lo más importante pasa a ser un programa de ejercicios adecuados y medidas preventivas.

El reposo es el tratamiento más usado para el dolor de espalda. No hay estudios que demuestren la duración óptima, pero todos los autores coinciden en que el reposo prolongado es contraproducente. Como promedio se recomienda entre dos y siete días y no se aconseja sobrepasar un máximo de dos semanas. Aunque los costos directos de este tratamiento son pequeños, los indirectos en términos de días de baja y compensación son substanciales(10). El reposo en cama permite levantarse para la higiene corporal; hay que decir a los pacientes que permanezcan echados y no sentado en la cama. En cuanto a la medicación los antiinflamatorios son importantes en la fase aguda, en fases crónicas hay poca inflamación que tratar. En dicho caso su utilidad es por el efecto analgésico y escoger analgésico o antiinflamatorio depende de la tolerancia personal. Los relajantes musculares deben utilizarse en períodos cortos, 4 o 5 días en fase aguda; considerar los efectos sedantes secundarios. La misma consideración hay que hacer para sedantes y ansiolíticos. Los antidepresivos se utilizan como analgésicos en el dolor crónico (11,12). Dentro de las medidas físicas considerar la termoterapia, la electroterapia antialgica, la acupuntura, la tracción, la cinesiterapia y la ortesis.

Respecto a la tracción, Le Blanch, en el informe Quebec, concluye que no hay evidencia científica para apoyar su indicación a pesar de su amplio uso. Obtiene un efecto decontracturante muscular y analgésico por estimulación de los mecanorreceptores. La tracción contínua en cama suele simultanearse con el reposo, y por lo tanto no se prolonga más allá de una semana.

En la fase aguda sólo están indicadas las contracciones isométricas de los grupos abdominales. En la fase subaguda iniciar la reeducación postural, a la que se incorporan progresivamente ejercicios de flexibilización, y finalmente potenciación muscular y reeducación dinámica. Los ejercicios nunca deben ser dolorosos, ni llegar a la fatiga por exceso de duración o variedad.

Las ortesis tienen indicaciones muy concretas por sus efectos biomecánicos: descarga de la columna lumbar, disminución de la movilidad lumbar en uno o varios ejes, modificación de la curva vertebral lumbar, estimulación de los mecanorreceptores. Sus efectos adversos son: atrofia por desuso de la musculatura abdominal y paravertebral, creando una dependencia mecánica al prolongar su uso, rigideces articulares, ligamentosas y musculares, dependencia psicológica al corsé. Las fajas deben usarse temporalmente hasta que se haya conseguido un buen tono de la musculatura abdominal, dorsal y la reducción de peso (13). Para lograr una correcta inmovilización hay que usar ortesis rígidas o corsé de yeso.

Dentro del tratamiento conservador debemos considerar las técnicas de apoyo psicológico como la relajación, técnicas cognitivas, terapia de apoyo, control de la conducta operante, indicadas en casos crónicos.

Las infiltraciones constituyen parte del tratamiento conservador con objetivo analgésico y antinflamatorio. También pueden usarse con finalidad diagnóstica (14).

Para la patología de las articulaciones interapofisarias se utiliza la infiltración periarticular del ramo posterior a dos niveles o dos lados según la clínica. Después de dos o tres infiltraciones con un intervalo de una semana o diez días, la mejoría que se obtiene es de un 60, 80%. La termocoagulación del ramo posterior está indicada cuando el efecto de la infiltración es claro, pero de poca duración. Cabe esperar un 80% de buenos resultados, aunque se pueden deteriorar moderadamente con los años( 7,).

Las infiltraciones peridurales están indicadas en las lumbociatalgias con clínica irritativa de ramo anterior. El promedio de infiltraciones es de tres, con un intervalo de 8/10 días. Los resultados oscilan entre el 60 y 90% de buenos resultados dependiendo del tiempo de evolución del dolor, del tiempo de baja laboral, de la edad del paciente y de su perfil psicológico (15).

Un elemento que distorsiona tanto el diagnóstico como el tratamiento es la interpretación que el paciente realiza de su dolor y la repercusión que ésta tiene sobre su emotividad. Especialmente en paciente crónicos podemos encontrarnos con falta de datos objetivos que justifiquen la clínica. Fordyce (16) propone una distinción entre dolor lumbar específico (SLBP, specific low back pain) y dolor lumbar no específico (NSLBP, nonspecific low back pain). Introduce el concepto de intolerancia a la actividad en el dolor lumbar crónico, lo que obliga a la evaluación de factores no médicos y al enfoque multidisciplinar del problema. Hay que valora y tratar los factores sociológicos, laborales y psicológicos cuya participación es difícil de asumir pero que indudablemente participan en el mantenimiento, gravedad y cronificación del dolor.

Otro problema complejo es el síndrome de dolor de espalda por cirugía fallida. Hay un dolor de espalda crónico, sin tratamiento quirúrgico y con un tratamiento médico poco esperanzador que es el dolor neuropático por lesión de la raíz y el de la aracnoepiduritis. El mejor tratamiento de este síndrome es la profilaxis evitando las cirugías innecesarias y realizando una cirugía limpia y cuidadosa cuando está indicada (17). Una vez establecido el cuadro de dolor crónico hay que escoger y agotar las indicaciones de tratamientos conservadores o poco invasivos. La estimulación medular, el implante de reservorios para perfusión contínua de analgésicos intrarraquídeos o el uso de opioides por vía oral o transdermica (18) requiere una meticulosa selección de los pacientes y un enfoque multidisciplinar (19). Por otra parte aun no disponemos de resultados a largo plazo de la eficacia de estas indicaciones.

BIBLIOGRAFIA

 

1- Bogduk N, Wilson AS, Tynan W. The human dorsal rami. J. Anat, 134: 383-397, 1982.

2- Bogduk N., Long M.. Percutaneous lumbar medial branche neurotomy. Spine; 5: 193-200. 1980.

3- Cruz-Conde Delgado R., Buitrón Cabascango Z., Berjano Coquillat P., Rayo Sánchez A.Rizolisis percuttánea lumbar:¿una alternativa a la artrodesis?. Avances Traum. 23: 69-80. 1993.

4- Haro Cervantes D. Estudio anatomico y embriologico del ramo posterior de los nervios raquideos y de las articulaciones interapofisarias en la columna vertebral lumbar humana. Tesis Doctoral. Universidad Autónoma Barcelona. 1992.

5- Luschka H. Die Halbgelenke des menschlichen körpers. Eine monographie. Druck und Verlag, Berlin. 1858.

6- Miralles RC. Diagnostico y tratamiento del dolor lumbar. Patología de las articulaciones interapofisarias. Monografias Mapfre: "Artrosis". pp. 311-322. Madrid, 1985.

7- Miralles RC. Tratamiento multidisciplinario del dolor lumbar. Bloqueos del ramo posterior del nervio raquideo. Monografias Mapfre: "Lumbalgias". pp. 373-382. Madrid. 1986.

8- Miralles RC, Garcia Almagro E. Valoración clínica del paciente con dolor de espalda. En: "Dolor agudo y crónico. Actitudes terapéuticas". pp. 107-111. Matgraf, Madrid. 1990.

9- Nachemson A. Recent advances in the treatment of low back pain. Int Orthop; 9: 1-10. 1985.

10- Deyo, R.A. Non operative treatment of low back disorders. Differentiating usseful from useless therapy. En Frymoyer JW. The adult spine: principles and practice. New York. Raven Press 1991:1567-1580

11- Pheasant H, Bursk A, Goldfarb J, Azen SP, Weis JN, Borelli L. Amitriptyline and chronic low-back pain. A randomized double-blind crossover study. Spine 1983;8:552-557.

12-Alcoff J, Jones E, Rust P, Newman R. Controlled trial of imipramine for chronic low back pain. J Fam Pract 1982; 14:841-846.

13. Fast A. Low back disorders. Conservature mangement. Arch Phys Med Rehabil 1988; 69: 880-891.

14. Stolker, R.J, Vervest ACM, Given GJ. El manejo del dolor raquídeo crónico mediante bloqueos: revisión. Rec Soc Esp DOLOR 1995;2: 101-122.

15.Rull Bartomeu M, Miralles Marrero RC, Sardá Auré I. Infiltraciones epidurales terapéuticas en la radiculopatía lumbar. Rev Ortop Traumatol 1996; 40:209-217.

16. Fordyce WE (Ed). Back pain in the workplace. Management of disability in nonspecífic conditions. IASP PRESS. SEATTLE; 1995: 5-9.

17. Fritsch EW, Heisel J, Rupp S. The failed back surgery syndrome. Reasons, intraoperative findings, and long-term results: a report of 182 operative treatments. Spine 1996; 5: 626-633.

18. Simpson RK, Edmondson EA, Constant Ch F, Collier C. Transdermal Fentanyl as Treatment for Chronic Low Back Pain. Journal of Pain and Symptom Management 1997; 14: 218-224.

19. Del Pozo Martín C. Dolor por cirugía fallida de la espalda. En Torres LM (Eds). Medicina del Dolor. Barcelona. Masson S.A. 1997: 299-308.

20 . Rull Bartomeu M, Miralles RC. Dolor de espalda. Diagnóstico. Enfoque general del tratamiento. Prevención. Escuela de columna. En Torres LM (Eds). Medicina del Dolor. Barcelona: Masson S.A. 1997, pp 293-298.

21.- Rull Bartomeu M, Miralles I. Tratamiento médico del dolor de espalda . Actualizaciones en Dolor. 2000 ;1(1) : 33-41.

 

ICONOGRAFIA

 

Fig. 1 - a) Nervio sinovertebral de Luschka, b) Ramo Anterior del Nervio Raquideo, c) Ramo posterior del nervio raquideo.

Fig. 2 - El Ramo Posterior inerva la articulación de su nivel, y la inferior.

Fig. 3 - La articulación zygoapofisaria se localiza a dos centimetros de la linea media y a unos 4 cm. de profundidad.

Fig. 4 - El dolor irradiado por afectación articular puede ser región glutea y trocanter, hasta la rodilla o hasta el tobillo. Nunca sobrepasará el talón..

 

 

Tabla I.- Clasificación del dolor lumbar según el modelo diagnóstico

RAMO ANTERIOR DEL NERVIO RAQUÍDEO

Irritativo / Deficitario

RAMO POSTERIOR DEL NERVIO RAQUÍDEO

RAMO MIXTO

Ramo anterior irritativo/ deficitario

 

ETIOLOGÍA

MECANICO DEGENERATIVA

INFLAMATORIA

INFECCIOSA

TUMORAL

METABÓLICA

CONGÉNITA

VISCERAL

DOLOR LUMBAR NO ESPECÍFICO

 

SISTEMA AFECTADO

MUSCULOESQUELÉTICO

NERVIOSO

VISCERAL VASCULAR

PERSONALIDAD/ AMBIENTE

 

 

Tabla II. RAMO ANTERIOR DEL NERVIO RAQUÍDEO. TRATAMIENTO

 

RAMO ANTERIOR IRRITATIVO. No precipitarse

REPOSO

MEDICACIÓN

        CURACIÓN                                                PERSISTENCIA

    Observación posterior                                 (o aparición de déficits)

    (puede reaparecer)

    Fisioterapia                                             Valoración neurológica

    Escuela de columna                                         Valoración psicológica

 

                        DEFICITARIO                                     IRRITATIVO

                        Existe compresión                     Epidural corticoides

 

La raiz puede quedar lesionada definitivamente

Nuevo planteamiento terapéutico. Probable intervención

Tratamiento quirurgico según etiologia

AL FINAL FISIOTERAPIA. Escuela de columna y reeducación propioceptiva

 

 

 

Tabla III. RAMO POSTERIOR DEL NERVIO RAQUÍDEO. TRATAMIENTO

A.-

CORRECCIÓN POSTURAL

REPOSO RELATIVO

MEDICACIÓN

B.-

ELECTROTERAPIA

INFILTRACIONES DEL RPNR ( máximo 3)

C.-

REPOSO EN CAMA CON CADERAS Y RODILLAS EN FLEXIÓN

TRACCIÓN CONTÍNUA EN FLEXIÓN

D.-

TERMOCOAGULACION DEL RAMO POSTERIOR

CIRUGIA. ARTRODESIS

Valorar el efecto de cada gesto terapeutico, para rectificar el diagnostico o el tratamiento, si conviene.

Todo tratamiento ha de respaldarse en la corrección postural y fisioterapia.

Fisioterapia correctamente realizada y constante

Valoración y apoyo psicológico según el caso.

Tabla IV. RAMO MIXTO DEL NERVIO RAQUÍDEO. TRATAMIENTO

RAMO ANTERIOR IRRITATIVO

EPIDURALES CON CORTICOIEDS

CORSÉ DELORDOSANTE

FISIOTERAPIA

RAMO ANTERIOR DEFICIATRIO

LIBERACIÓN QUIRURGICA

ARTRODESIS