Por la variabilidad de la asistencia requerida, la técnica anestésica a emplear puede abarcar todo el espectro. La American Academy of Pediatrics ha definido tres niveles de profundidad para estos casos:

El régimen anestésico más adecuado para cada caso, se diseñará en base a la patología y posibilidad de colaboración del paciente y a las características del procedimiento que se va a realizar (duración, grado de inmovilidad necesario, si es o no doloroso, posición del paciente...). Como norma, debe procurarse el nivel de sedación-anestesia más ligero que permita el procedimiento y utilizando el menor número de fármacos posible, pero pensando que una sedación o analgesia inapropiada puede resultar en profundo disconfort o lesión para el paciente (por falta de cooperación o respuesta excesiva al estrés).

Si el área en cuestión no dispone de estos mínimos, el equipamiento debe ser trasladado antes de proceder a cualquier tipo de sedación (aunque se haya previsto como superficial, pues ésta puede fallar o complicarse). Deberá asimismo tenerse previsto un lugar de observación o despertar para la vigilancia del paciente tras el procedimiento.

En los casos en que la inmovilidad total no sea un imperativo, una sedación superficial puede ser suficiente (incluso en niños pequeños) para lograr un cierto grado de ansiolisis, pudiendo combinarse con infiltraciones de un anestésico local en ciertas circunstancias (vg, reparación de desgarros cutáneos, punciones medulares...). Para técnicas más dolorosas (angiografía, cateterismo cardíaco, reducción de fracturas...) o en las que la inmovilidad absoluta es necesaria durante un cierto periodo (métodos de diagnóstico por la imagen, radioterapia, exploraciones oftalmológicas...), se requerirá una sedación profunda con o sin opiodes. En general, éstos últimos deben reservarse únicamente para los procedimientos dolorosos, no debiendo emplearse simplemente en sedaciones para técnicas no invasivas (como la práctica de un escáner o una resonancia magnética).

Los pacientes en los que la hipoventilación constituye un peligro especialmente importante (vg, aumento de la presión intracraneal por tumores), los de alto riesgo de presentar complicaciones cardiorrespiratorias (niños prematuros, cardiopatías avanzadas, encefalopatías graves, neumopatías con retención de CO₂...) o aquellos en los que la probabilidad de obstrucción de la vía respiratoria superior está aumentada (malformaciones faciales, niños con grandes adenoides o amígdalas, obesidad...), no son buenos candidatos a una sedación profunda, sobre todo si la vía aérea no puede controlarse de manera contínua (vg, durante una exploración radiológica). En estos casos es mandatorio el control de la función ventilatoria, por lo que se debe realizar como máximo una sedación suave dosificando cuidadosamente los fármacos, precisándose así una cierta colaboración del paciente, u optar de entrada por una anestesia general con intubación orotraqueal (IOT); una opción es emplear mascarilla laríngea (en el caso de los niños, si se tiene la suficiente experiencia). La anestesia general con IOT también se elegirá cuando la técnica de sedación falla o no es suficiente, y cuando deba protegerse la vía aérea (vg, procedimientos urgentes en pacientes con estómago lleno).

Siempre deben administrarse suplementos de oxígeno sea cual sea la profundidad de la sedación, pues el paciente puede caer con facilidad e inadvertidamente desde un estado de sedación superficial a uno profundo con hipoventilación, obstrucción respiratoria, apnea y hasta paro cardiorrespiratorio por absorción lenta o tardía de los fármacos administrados, falta de estímulo externo o diferente respuesta individual, difícil de prever.

En cualquier paciente sedado, es obligado como mínimo el control contínuo de la función ventilatoria con pulsioximetría y vigilancia del ritmo respiratorio, siendo deseable el control de la presión arterial y ritmo cardíaco por ECG (imprescindible en los casos de sedación profunda o anestesia general). El que un paciente mantenga la consciencia o sea fácilmente despertable, no garantiza la preservación de los reflejos protectores ni implica que no pueda estar hipóxico o hipercápnico.

A continuación, se describen algunos de los procedimientos más específicos de la asistencia fuera de los quirófanos, con unas peculiaridades que hay que conocer para la administración de sedaciones-anestesias seguras y un adecuado cuidado del paciente.

La tecnología de la LE ha avanzado mucho, habiendo disminuido en gran medida las molestias y el dolor asociados a la técnica y por tanto, las necesidades de anestesia. Aunque existen muchos tipos de litotripsores, el más empleado es el método "spark-gap", que utiliza un electrodo bajo el agua, por lo que la parte del paciente que recibe la onda debe estar sumergida en el líquido.

Al saltar la chispa, se produce vaporización del agua alrededor del electrodo y se crea una onda de presión. Cuando esta onda de presión alcanza una interfase entre medios de diferente impedancia acústica (es decir, de diferente densidad) como en este caso, tejidos blandos/cálculo, la energía de la onda se libera, pulverizando la piedra. El agua de la bañera en la que está sumergido el paciente tiene la misma impedancia acústica que los tejidos del organismo, por lo que a través de ella no se pierde energía. Si la onda encuentra una interfase gas/agua (medios de diferente densidad) pierde energía y por ello, la interposición del pulmón durante las excursiones respiratorias, además de producir lesiones en este órgano, hace disminuir la eficacia de la LE.

La onda se libera sincronizada automáticamente con el QRS del ECG, pues de lo contrario puede producir arritmias y hasta taquicardia ventricular.

La energía necesaria para destruir las piedras es alta (entre 15-25 Kv), y produce un dolor percibido como sordo o agudo, y de intensidad variable, dependiendo del umbral del paciente. El tratamiento suele durar entre 15-90 minutos.

Debe incluir un trazado de ECG sin artefactos o interferencias para que se pueda sincronizar con la LE. Los electrodos deben fijarse a hombros y tórax (que no están sumergidos), y protegerse del agua con adhesivos impermeables. La derivación II produce las mejores ondas P y R, lo cual es óptimo para el disparo de las ondas. El resto de monitorización es la estándar para el estado del paciente y tipo de anestesia.

Los requerimientos son:

• Evitar el dolor producido por las ondas de alta energía.

• Procurar la inmovilidad del paciente.

• Mantener la estabilidad hemodinámica.

• Evitar que el pulmón se superponga durante la inspiración entre el electrodo y el cálculo.

• Posibilitar la movilización precoz del paciente para eliminar fragmentos.

• Hay que considerar que el procedimiento puede tener que repetirse varias veces.

El dolor procede de piel y vísceras, y depende del kilovoltaje y de la percepción del indivíduo. Por esta variabilidad, aunque a algunos pacientes podría bastarles con una sedación, la imprevisibilidad hace que que los anestesiólogos "se curen en salud" con técnicas de anestesia general o regional. Por otra parte, parece que la anestesia disminuye la necesidad de repetir el tratamiento por hacer que el paciente esté inmóvil.

Hay técnicas alternativas como el bloqueo intercostal con infiltración de piel, el bloqueo interpleural, y la sedación i.v. con o sin EMLA en la piel.

El paciente se anestesia y se monitoriza en una silla-camilla especial que luego se sumerge en el agua, dejando cabeza y tórax fuera. Los brazos descansan en brazales altos y ésto puede dar lugar a lesiones del plexo braquial. La inmersión, junto con los efectos vasodilatadores de las técnicas anestésicas, pueden producir importantes cambios cardiovasculares que hay que vigilar. El ruido del disparo de la LE es muy molesto, por lo que los oídos del paciente deben protegerse; bajo anestesia general se puede lesionar el VIII par ya que el estapedio pierde su capacidad amortiguadora.

Hay pocas contraindicaciones para la LE, además, éstas van disminuyendo con el tiempo conforme se perfeccionan los aspectos técnicos. Actualmente se consideran contraindicaciones: el aneurisma de aorta abdominal, la gestación, la coagulopatía no tratable y piedra a nivel del pulmón.

Son situaciones de especial riesgo: los pacientes hipertensos, los cardiópatas, los niños y la presencia de escoliosis grave.

En algunos transtornos psiquiátricos graves como la depresión mayor, la TEC es más eficaz, de respuesta más rápida, más segura y con menores efectos indeseables que el tratamiento farmacológico (como en el caso de la gestante). Hay otras indicaciones en las que el beneficio está menos demostrado, como en el síndrome neuroléptico maligno, la enfermedad de Parkinson, o las neurosis de origen orgánico.

La TEC disminuye la mortalidad de la depresión con tendencias suicidas o pérdidas graves de peso, en los ancianos y en la catatonia. En estos casos, se debe sopesar cuidadosamente la relación riesgo/beneficio al contraindicar la anestesia general necesaria para la realización de una TEC por los antecedentes patológicos del paciente, o al posponer su realización.

Aunque el mecanismo de la TEC no está claro, se sabe que es la actividad convulsiva cerebral la que produce el beneficio terapeútico. Las convulsiones activan los sistemas dopaminérgico y serotoninérgico centrales, cambian la secreción de múltiples neuropéptidos y alteran la permeabilidad de la barrera hematoencefálica. Para que haya beneficio, se requiere repetir el tratamiento varias veces, variando el número total en cada paciente.

La respuesta del organismo a la TEC, es la principal causa de riesgo para el paciente.

A los 10-12 segundos de la descarga eléctrica, y coincidiendo con la fase tónica de la convulsión, hay una gran estimulación del sistema nervioso autónomo. Inicialmente, la respuesta está mediada por el parasimpático y se manifiesta por bradicardia que, en raros casos, puede llegar a la asistolia; por esta razón se suele administrar un anticolinérgico antes de la TEC. De 30 a 60 segundos más tarde, aparece una respuesta simpática con aumento de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial, que dura varios minutos y vuelve a la normalidad sin tratamiento, aunque la taquicardia puede persistir hasta media hora. En los pacientes cardiópatas o hipertensos, estos cambios son mal tolerados y pueden aparecer arritmias tanto en la respuesta parasimpática como en la simpática.

Tras la descarga eléctrica, el cerebro sufre una vasoconstricción fugaz seguida de un aumento del flujo sanguíneo cerebral del 100-500% por el aumento del consumo de oxígeno que causa la convulsión. Como consecuencia, aumenta la presión intracraneal. Este hecho no tiene repercusión en el paciente normal, pero puede ser peligroso en los que tienen masas intracraneales.

-Las contracturas tónico-clónicas, ponen en riesgo el sistema músculo-esquelético (peligro de fracturas), razón por la que se administran relajantes musculares.

-También se produce un aumento de la presión intraocular, la intragástrica, y se altera el control de la glicemia en los diabéticos.

No existen contraindicaciones absolutas, aunque hay grupos de pacientes de alto riesgo de sufrir complicaciones graves. En éstos, deben considerarse tratamientos alternativos, dejando la TEC como última opción terapeútica, y son :

• Lesiones intracraneales ocupantes de espacio

• Hemorragia intracraneal reciente o aneurisma intracraneal

• Infarto agudo de miocardio reciente

• Desprendimiento de retina

• Feocromocitoma

 

Los objetivos de la anestesia son :

• Proporcionar amnesia del periodo de descarga eléctrica y convulsiones, posibilitando una rápida recuperación de la consciencia.

• Proteger al paciente frente a los efectos "fisiológicos" adversos de la TEC.

• Proporcionar las condiciones que permitan una convulsión adecuada.

Una anestesia excesivamente profunda bloquea las convulsiones, impidiendo los efectos terapeúticos, de manera que el paciente queda sometido a todos los riesgos potenciales de la anestesia sin ningún beneficio. Por otro lado, una anestesia demasiado superficial puede dar lugar a cambios hemodinámicos excesivos y recuerdo del procedimiento.

El ayuno preoperatorio de sólidos debe ser de 6 horas, pero el de líquidos puede ser más liberal (pueden tomar líquidos claros ad libitum hasta 2-3 horas antes del procedimiento), ya que además de innecesario, estos pacientes padecen más sequedad de boca por medicaciones concomitantes, aunque conviene recordar que algunas de estas medicaciones enlentecen el tránsito gastrointestinal. El ayuno precisa control por parte de enfermería, pues los pacientes tienden a transgredirlo.

No deben premedicarse, pues los sedantes-hipnóticos son anticonvulsivantes.

La TEC se suele realizar fuera del quirófano en áreas contiguas a Psiquiatria,. La monitorización mínima, además del ECG, TA incuenta y el pulsioxímetro, incluye el EEG para controlar la convulsión y su duración, pues los relajantes musculares pueden impedir los movimientos tónico-clónicos. La capnografía es útil para monitorizar la ventilación en estos casos, ya que la hipercapnia, al igual que la hipoxia, disminuyen la convulsión: cuanto más alta sea la PaO₂ y más baja la PaCO₂, mejor será ésta. La duración ideal es de entre 30-180 segundos.

Tras la inducción, debe colocarse un "bocado" para evitar la mordida de la lengua o las lesiones dentales, no sirve el tubo de Mayo porque facilita la rotura de los dientes. Antes de la administración del relajante muscular, se puede aislar la circulación del brazo contralateral a la canulación i.v. mediante un torniquete que se insufla 100 mmHg por encima de la tensión arterial sistólica. Los movimientos en este brazo, proporcionan una monitorización adicional de la convulsión. Previamene a la descarga, es conveniente hiperventilar al paciente durante unos segundos con mascarilla y oxígeno al 100% para asegurar una buena oxigenación y niveles de CO₂ bajos.

En los pacientes de alto riesgo de presentar complicaciones cardiovasculares, se debe prevenir la respuesta hemodinámica de la TEC. Los b -bloqueantes son eficaces, al igual que los vasodilatadores directos como la hidralacina, el nitroprusiato o la nitroglicerina. No se recomienda el esmolol porque acorta el tiempo de convulsión.

Los antidepresivos tricíclicos y los IMAO aumentan la respuesta cardiovascular a la TEC, y si es posible, deben suspenderse días antes del tratamiento, aunque no es la norma. El litio potencia el efecto de los hipnóticos y los relajantes musculares, por lo que deben disminuirse las dosis de ambos en su presencia.

Las más frecuentes son : naúseas, dolores musculares y los transtornos cognitivos y de la memoria, aunque éstos últimos se deben a la misma TEC.

El paso de la corriente eléctrica a través del tórax, ocasiona un dolor que es proporcional a la potencia de la descarga, y de ella dependerá la necesidad de anestesia. La fibrilación ventricular precisa sólo 10 julios, pero para tratar la fibrilación auricular de menos de 3 meses son necesarios alrededor de 100 julios, y si tiene más de 6 meses, hasta 200 julios.

El objetivo es proporcionar un periodo corto de hipnosis para el periodo de descarga eléctrica. En ocasiones es necesario repetir el tratamiento, por lo que hay que que asegurar que el paciente sigue en el plano anestésico adecuado.

El paciente debe estar en ayuno quirúrgico. No suele ser necesaria la premedicación. En los casos de CV urgente en pacientes con estómago lleno, se realizará profilaxis de la broncoaspiración ácida, administrando 30 ml de citrato sódico 0,3 molar por vía oral.

Cuando se aplica la descarga, aparecen contracciones torácicas y abdominales, por lo que debe colocarse un "bocado", proteger al paciente de lesiones y vigilar la aparición de regurgitación.

En paciente de alto riesgo de broncoaspiración, puede optarse por la relajación con succinil-colina o bajas dosis de un relajante no despolarizante e IOT.

• Prevenir los posibles daños derivados de los equipos de resonancia magnética o de las radiaciones ionizantes, tanto sobre el paciente como sobre el anestesiólogo..

• Utilizar monitores y utillaje anestésico que no interfieran con los sistemas de obtención de imágenes.

• Procurar la inmovilidad y confort del paciente, y usar las medidas adicionales oportunas para optimizar la calidad de las imágenes.

• Estar preparados para tratar las reacciones alérgicas y las complicaciones a nivel del sistema nervioso central secundarias a las exploraciones radiológicas.

Una característica especial de este área, es que los procedimientos son en su gran mayoría diagnósticos, por lo que la situación del paciente no cambiará tras su práctica o incluso, puede empeorar por el uso de materiales de contraste, por las maniobras anestésicas o por procedimientos invasivos. El anestesiólogo debe comprender las necesidades del radiólogo, siendo en muchos casos nuestra actuación imprescindible para practicar la técnica con éxito, pero siempre deberá primar la seguridad del paciente y nunca estará justificado el asumir riesgos importantes y ser imprudentes en el empeño de poder realizar un procedimiento al fin y al cabo no terapeútico.

Dependiendo del paciente y del procedimiento, la técnica anestésica a utilizar para asegurar el confort y la inmovilidad puede abarcar todo el espectro (desde la sedación superficial hasta la anestesia general con IOT). La valoración preanestésica (personalidad del paciente, grado de colaboración, estado físico...) es fundamental para determinar el régimen más adecuado. En general, una sedación profunda suele ser suficiente para la mayoría de los procedimientos diagnósticos en el caso de niños o adultos claustrofóbicos.

Si se ha administrado contraste oral, es esencial la vigilancia y diagnóstico de la regurgitación y broncoaspiración, independientemente de la técnica anestésica elegida. Los medios de contraste digestivos son hiperosmolares, pudiendo dar lugar a lesiones pulmonares muy severas.

Se trata de un procedimiento no doloroso, pero que requiere de la inmovilidad del paciente durante un mínimo de 10-20 minutos, aunque la exploración puede prolongarse hasta 1 hora si se utiliza contraste iodado (estudio de la vascularización de las lesiones, del estado de la barrera hematoencefálica...). El objetivo del anestesiólogo es obtener la inmovilidad absoluta con una recuperación rápida, siendo los niños los paciente sobre los que con más frecuencia actuaremos.

Durante su práctica, nadie excepto el paciente puede estar dentro de la sala de exploración por el riesgo de radiación, por lo que el plan de sedación-anestesia debe diseñarse cuidadosamente con antelación para conseguir el estado deseado desde el principio y con la monitorización adecuada para cada caso, sin que se precise interrumpir la TC para administrar fármacos o asegurar la vía aérea. Sin embargo, en ocasiones se necesitará sincronizar la ventilación o hacer apnea, especialmente en las exploraciones de body (tronco o abdomen).

Las radiaciones ionizantes utilizadas en el TC, no interfieren con los sistemas de monitorización anestésica, ni la imagen se ve afectada por la presencia de los mismos en la sala de exploración. No hay problema en su utilización.

El valor de la RM frente al TC, reside en la gran calidad de imágenes y discriminación de estructuras que proporciona, especialmente en el estudio de tejidos blandos y del sistema nervioso central, mediante un método de exploración no invasivo y con menos peligros para el paciente, desde el punto de vista biológico, al no utilizar radiaciones ionizantes ni medios de contraste iodados. Sin embargo, actualmente es el lugar más dificil de adaptación para el anestesiólogo, no sólo por sus características, sino porque la instrumentación de la que disponemos es inadecuada para el medio. Más que las técnicas anestésicas, para la realización de anestesias seguras en RM es fundamental el conocimiento de los principios físicos y peculiaridades técnicas, pues conllevan unas características inherentes al sistema que nos condicionarán en gran medida a la hora del manejo y cuidado de los pacientes.

• El tiempo de exploración es largo, variando desde unos 30' hasta varias horas (dependiendo de la zona a explorar y de las dificultades técnicas).

• El paciente debe permanecer en un recinto cilíndrico, estrecho y cerrado (el imán que forma el campo magnético estático).

• La emisión de los pulsos de radiofrecuencia produce un ruido fuerte y molesto.

• No es un procedimiento doloroso, pero es imprescindible la inmovilidad absoluta del paciente a lo largo de toda la exploración para mantener la homogeneidad el campo magnético y obtener imágenes de calidad suficiente. Cualquier mínimo movimiento de la zona que se explora, resultará en artefactos y distorsión de las imágenes finales.

 

El objetivo anestésico en el área de RM, será pues el conseguir que el paciente se mantenga colaborador e inmóvil a lo largo de todo el procedimiento. Nuestros pacientes serán, principalmente: niños pequeños, adultos no colaboradores o claustrofóbicos (hasta un 10% de la población) y pacientes en estado crítico que necesitan atención vital. Factores como el estado previo del paciente, irritabilidad bronquial o riesgo de broncoaspiración, tiempo previsto de exploración y posición durante la misma, influirán la decisión anestésica. El nivel de sedación que consiga la inmovilidad absoluta durante el largo periodo de exploración sin depresión respiratoria es difícil de conseguir, y más sobre un paciente al que no tendremos fácil acceso físico. Por ello, muchos anestesiólogos optan por la anestesia general con intubación, aunque los regímenes anestésicos que se utilizan son muy variados.

El material ferromagnético externo cerca del campo, es propulsado hacia el imán pudiendo lesionar al paciente o al personal (tijeras, horquillas, agujas...). Cualquier dispositivo eléctrico o magnético se afectará (tarjetas de crédito, relojes, cintas magnéticas...). Este principio es aplicable a todo el utillaje anestésico como monitores, respirador, bombas de infusión..., por lo que la norma es mantenerlos fuera del campo de mayor influencia del imán (más alla de 5 líneas Gauss, que equivale a unos 8-9 metros en la mayoría de las RM). A su vez, nuestros sistemas anestésicos pueden afectar la homogeneidad del campo magnético, actuando como conductores o antenas magnéticas, distorsionando la imagen final de RM. En el mercado, existen aparatos en que los componentes ferromagnéticos se han sustituido por plástico, los otros deben sujetarse a la pared.

Si aparecen complicaciones que requieren una asistencia inmediata, el paciente debe sacarse del túnel del imán (se consigue fácilmente por deslizamiento) y, preferentemente, de la sala de RM por las dificultades de maniobra que se presentan. Aunque existen laringoscopios de plástico que pueden utilizarse cerca del campo magnético, las pilas que llevan dentro son altamente magnéticas, y el desfibrilador no siempre funciona bien dentro de la RM. Debe disponerse de un área cercana equipada, que pueda funcionar como sala de anestesia, recuperación y reanimación.

El anestesiólogo puede permanecer dentro del recinto durante la exploración o bien entrar periódicamente. Los padres de niños mayorcitos, también pueden estar dentro, lo cual ahorra en muchas ocasiones la necesidad de una anestesia.

El acceso a la circulación cerebral se suele realizar por punción de la arteria femoral y posterior cateterización supraselectiva hasta la zona a tratar. Los materiales que se utilizan son muy variados (balones hinchables, pegamentos biológicos, agentes trombolíticos, "coils" metálicos...), dependiendo de la patología y finalidad del tratamiento.

En adultos, la técnica más empleada es la sedación consciente, teniendo siempre preparado el material para una reanimación respiratoria urgente. La finalidad anestésica es la de aliviar el disconfort y la ansiedad, y mantener la inmovilidad del paciente, posibilitando al mismo tiempo disminuir rápidamente el nivel de sedación cuando sea necesario valorar el estado neurológico. No hay un fármaco de elección, pero la infusión contínua de propofol es la técnica más popular, junto con una colocación cuidadosa del paciente para evitar posiciones incómodas. La anestesia general con intubación endotraqueal se utiliza para niños pequeños o pacientes no colaboradores; también está indicada para técnicas como la embolización de aneurismas cerebrales o en procedimientos dolorosos, como la escleroterapia y quimioterapia intraarteriales.

En este tipo de técnicas, se suelen emplear cantidades importantes de contraste iodado i.v., por lo que se deberá mantener un nivel adecuado de hidratación del paciente, especialmente en los casos de nefropatía, para prevenir la aparición de daño renal y deshidratación

La utilización de contraste iodado, suele ser un hecho común para la mayoría de los procedimientos dentro del área de radiodiagnóstico. Es importante conocer las diferentes reacciones al contraste que nos podemos encontrar, su prevención, diagnóstico y tratamiento, pues va a se una parte importante dentro de nuestra actuación.

Estas sustancias son altamente hiperosmolares (unos 2.000 mOsm/L), y aunque en los últimos años han mejorado mucho farmacológicamente, aumentando su tolerancia, aún producen una morbimortalidad importante: hasta un 5-8% de los pacientes presentan algún tipo de reacción, que puede ir desde erupciones cutáneas leves hasta shock anafiláctico. La incidencia de reacciones graves es de 1-2 por mil, oscilando la mortalidad entre 1: 10.000 y 1: 75.000 de los casos.

Por su hipertonicidad, la administración del material de contraste produce habitualmente cambios hemodinámicos. Inicialmente, hay una respuesta hipertensiva breve por sobrecarga circulatoria, seguida de hipotensión moderada secundaria a vasodilatación. Aumentan las presiones de llenado ventricular y el gasto cardíaco, con disminución de las resistencias vasculares sistémicas, la hemoglobina y el hematocrito. Pueden verse alteraciones de la conducción y cambios en el ECG sugestivos de isquemia.

Al ser sustancias hipertónicas y osmóticas (la osmolaridad del plasma aumenta tras su administración hasta un 12%), causan poliuria que puede llegar a hipovolemia, sobre todo en pacientes con alteración de la función renal y hepática. Además, pueden producir crisis talasémicas y prolongar los efectos de los barbitúricos, anticoagulantes orales e isoniazidas al fijarse a las proteínas plasmáticas. La aparición de síntomas leves como naúseas, sofocos, ansiedad o prurito son muy frecuentes, aunque suelen ser autolimitadas y sin riesgo para el paciente.

La utilización de los nuevos contraste iodados no iónicos de baja osmolaridad (vg, el iohexol, con una osmolaridad de 672 mmOs/L), disminuye la incidencia de reacciones adversas de grado moderado y leve, aunque el riesgo de aparición de reacciones fatales no parece cambiar.

Los casos leves (urticaria, naúseas, "flusing"...) sólo requieren vigilancia y observación. Para los casos moderados-graves, debe canalizarse una vía i.v. inmediatamente, pues si es necesaria la administración de fármacos, la vía subcutánea es poco efectiva pues suele existir un estado de vasoconstricción cutánea. Se monitorizará el ECG y la tensión arterial para detectar la hipotensión y la aparición de arritmias, y se administrarán suplementos de oxígeno, teniendo preparado el material necesario para una reanimación cardiopulmonar. La utilización de drogas, dependerá del tipo y gravedad de la clínica (hipotensión, broncoespasmo, edema laríngeo...), siendo el tratamiento el estándar en cada caso.

La monitorización es la estándar, incluyendo la temperatura. Si existe insuficiencia cardíaca, con frecuencia hay acidosis metabólica, debiendo controlarse los gases sanguíneos y la glicemia. En las cardiopatías cianóticas, por la cifra elevada de hemoglobina que presentan los pacientes, hay riesgo de accidentes trombóticos y cerebrovasculares, por lo que se debe mantener un buen nivel de hidratación.

Aparte de las reacciones al contraste, las complicaciones más frecuentes del cateterismo cardíaco son: arritmias por el catéter (generalmente autolimitadas), rotura cardíaca con taponamiento, y la embolia.

1.-Guidelines for Monitoring and Manegement of Pediatric Patients During and after Sedation for Diagnostics and Therapeutics Procedures. Pediatrics 1992; 89(6):1110-1114.

2.-Kaplan RF. Sedation and analgesia in pediatric patients for procedures outside the operating room. En: 1996 Refresher Course Lectures. American Society of Anesthesiologist, 531:1-7.

3.-Epstein BS. Analgesia-sedation, how, when and where?. The role of the anesthesiologist. En: 1996 Refresher Course Lectures. American Society of Anesthesiologist, 153: 1-6.

4.-Messik JM, Mackenzie RA, Nugent M. La anestesia en lugares alejados del quirófano. En: Miller RD. Anestesia. Doyma SA. Barcelona; 1993:1903-1923.

5.-Romanoff ME, Mirenda JV. Anesthesia for remote locations. Part I. En: Problems in Anesthesia, vol 6, nº 3, 1992. JB Lippincott Co. Filadelfia.

6.-Romanoff ME, Mirenda JV. Anesthesia for remote locations. Part II. En: Problems in Anesthesia, vol 6, nº 4, 1992. JB Lippincott Co. Filadelfia.

7.- Peden CJ, Menon DK, Hall AS, Sargentoni J, Whitwam JG. Magnetic resonance for the anesthetist. Part II. Anesthesia and monitoring in MR units. Anesthesia 1992; 47: 508-517.

8.-Young WL, Pile-Spellman J. Anesthetics considerations for inteventional neuroradiology. Anesthesiology 1994; 80:427-456.

9.-Goldberg M. Systemic reactions to intravascular contrast media. Anesthesiology 1984; 60:46-56.