El dolor associat amb el treball de part i part vaginal és molt variable, però es considera que el 60% de les pacients presenten dolor sever a molt sever i que el 10% de multípares i 23 % de primípares tenen dolor insuportable (Melzack 1981). Avui dia es considera com un estàndard de qualitat el control del dolor del part.

L’analgèsia per al part ha de complir els següents requisits:

• Alleugerir el dolor matern sense afectar la seguretat materna.

• No afectar el procés del part.

• No afectar el benestar fetal ni al nou nat.

Malauradament no hi ha cap mètode ideal i s’han proposat i utilitzat al llarg del temps diferents mètodes:

• Psicológics.

• Analgèsia sistèmica.

• Analgèsia/anestèsia inhalatòria.

• Analgèsia regional.

 

La tècnica d’elecció, per ser la que més s’acosta a complir els requisits és l’Analgèsia Peridural Lumbar, que no només aporta una analgèsia completa a la mare amb mínima morbilitat materno-fetal sinó que permet l’extensió o intensificació del bloqueig si es requereix anestèsia quirúrgica. En efecte, la instalació d’un catèter peridural li atorga gran flexibilitat a la tècnica donada la gran variabilitat que hi ha en la intensitat del dolor i les diferents etapes del part en que s’instaura l’analgèsia. No obstant això és força debatut el seu efecte sobre el procés del part.

Efectivament, se li han atribuït els següents efectes negatius sobre el procés del part:

• Disminució de l’activitat contràctil de l’úter.

• Prolongació de la primera etapa del part.

• Prolongació de la segona etapa del part.

• Increment de la instrumentació obstètrica.

• Increment de la indicació de cesària per distòcia.

 

Efectes sobre la primera etapa:

S’ha senyalat que la peridural aplicada en una fase precoç del part perllonga significativament aquesta etapa mentre que si s’aplica quan està ben establert té poc efecte sobre el procés del part (Read 1983). Ben al contrari Chestnut (1994) no va observar diferencies en la durada de la primera etapa tant si s’aplicava a la fase precoç (dilatació 3 cm) com si s’aplicava més tard (5 cm).

Múltiples treballs assenyalen una disminució transitòria de l'activitat uterina un cop instaurada la peridural. Això s’ha atribuït més que a la peridural en si mateixa a la càrrega líquida prèvia, que per expansió de volèmia determinaria una inhibició transitòria de l’activitat hipofisial posterior amb la conseqüent disminució d’hormona antidiürètica i oxitocina.

L’us d’adrenalina acompanyant la solució anestèsica també tindria un efecte inhibidor sobre l’activitat uterina per les accions b -mimètiques de l’adrenalina a baixes concentracions (Abouleish 1991).

L’únic factor inqüestionable que afecta l’activitat uterina i per tant pot afectar el curs del part és la disminució de la perfusió uterina que s’observa en situacions d’hipotensió i en la compressió aorto-caval.

Per tant si es manté el desplaçament uterí i s’evita la hipotensió, l’analgèsia peridural sembla tenir poc efecte en la duració de la primera fase del part. Com a molt pot observar-se una disminució transitòria de l’activitat uterina un cop instaurat el bloqueig durant els primers trenta minuts. De tota manera si s’observa un decaïment en l’activitat uterina, aquest es pot contrarestar amb oxitòcics. No hi ha dubte que és preferible mantenir a la pacient analgesiada a la fase precoç del part que esperar, com s’ha fet molts anys, a una determinada i arbitrària dilatació cervical.

Efectes sobre la segona etapa i la instrumentació.

L’analgèsia peridural s’ha associat amb prolongació de la segona fase i major instrumentació del part, i això podria ser per diferents raons:

• Inhibició del reflex de Fergusson (Increment de la secreció d’oxitocina amb la distensió vaginal).

• Disminució de l'esforç expulsiu matern (Disminució del reflex d’empènyer i de la capacitat muscular).

• La relaxació del pis muscular pèlvic impediria la correcta rotació de la presentació fetal, abocant a una major necessitat d’instrumentació per distòcia de rotació.

Durant els últims anys s’han assajat múltiples variacions en l’administració de l’analgèsia peridural amb l’objectiu de minimitzar aquests efectes.

Així Naulty (1993) va observar una disminució en la incidència d’instrumentació i de cesàries quan van passar d’administració intermitent a contínua i van disminuir la concentració de bupivacaïna al associar-la a fentanil.

Ja uns anys abans Chestnut (1987) havia observat una prolongació de la segona etapa i una incidència de quasi el doble d’instrumentació (52 vs. 27%) quan mantenia una infusió de bupivacaïna al 0.125% fins el final del part comparat amb el grup en què va suspendre la infusió als 8 cm. de dilatació. Més tard (1990) ell mateix va observar que una infusió de bupivacaïna al 0.0625% amb fentanil a 2 m g/mL mantinguda durant tot el part no afectava la duració de la segona etapa ni la incidència d’instrumentació. Així, reduint la concentració de bupivacaïna gràcies a l’addicció de fentanil s’observa un efecte beneficiós sobre la capacitat de la dona per a parir espontaniament. També Vertommen (1991) va observar que l’addicció de sufentanil a bupivacaïna al 0.125% en bolus intermitents disminuïa la necessitat d’instrumentació (36 vs. 24%), atribuint-ho a la menor dosi total de bupivacaïna i al menor bloqueig motor resultant.

Peridural i cesària:

Varios treballs han intentat establir una correlació entre la peridural i la indicació de cesària per distòcia, sent els més sorprenents els de Thorp (1989 i 1993) que trobà una incidència de cesària molt més alta en el grup peridural respecte al grup analgèsia sistèmica amb meperidina i prometazina (25 vs 2.2%). A més va observar que el risc de cesària era més alt quan més precoçment s’havia instaurat la peridural. No cal dir, però, que l'analgèsia va ser clarament superior en el grup peridural.

Ben al contrari altres autors no troben tanta correlació entre peridural i cesària, així Chestnut (1994) comparant els efectes de la peridural instaurada precoç (3 cm) o més tard (5 o més cm) no troba associació entre el moment de la peridural i la indicació de cesària. Carli (1993) troba un baix percentatge de cesàries tant amb peridural (7.5%) com sense peridural (3.5%) en primípares amb treball de part conduït activament amb criteris estrictes. En aquells casos sotmesos a inducció del part amb oxitocina la incidència de cesària va ser similar en el grup peridural (12%) que en el grup sense peridural (11.8%).

Conclusions:

Per a reduir els efectes desfavorables de l’analgèsia peridural sobre el procés del part conservant alhora els avantatges indiscutibles d’aquesta tècnica es suggereix:

1^er. Minimitzar el bloqueig motor utilitzant les mínimes concentracions efectives d’anestèsic local en base a la seva associació amb opiacis o a 2-agonistes.

2^on. Evitar en tot moment la hipotensió materna i la compressió aorto-caval.

3^er. És probable que una analgèsia peridural efectiva comporti cert grau de prolongació de la segona etapa del part, però l’allargament del part per si mateix no produeix augment de la morbilitat materno-fetal.

4^art. El possible augment d’instrumentació o cesària sí que requerirà documentar els beneficis en qualitat de l’analgèsia peridural i contraposar-ho als possibles riscos.

Com a criteris generals hem d’aconseguir els següents objetius:

• Obtenir analgèsia amb les mínimes quantitats de fàrmac necessàries.

• Minimitzar o evitar el bloqueig motor.

• Minimitzar les modificacions hemodinàmiques.

• Minimitzar les dosis de fàrmacs disminuint la possibilitat d’efectes adversos materno-fetals.

L’analgèsia peridural obstètrica és una tècnica que es pot utilitzar practicament en totes les gestants i que quasi no té contraindicacions si exceptuem les alteracions greus de la coagulació, l’infecció al lloc de punció, la negativa de la partera i algunes de les emergéncies obstètriques. Fins i tot es pot utilitzar en pacients amb greus alteracions esquelètiques de la columna lumbar (Vila 1992).

L’anestèsic més utilitzat és la bupivacaïna tot i que recentment s’ha introduït en clínica la ropivacaïna que ofereix l’avantatge de ser meyns tòxic i de produir meyns bloqueig motor.

Les possibles formes d’administració són:

• Bolus intermitents a demanda de la pacient.

• Perfusió contínua: Dóna una major estabilitat, tant hemodinàmica com de nivell analgèsic i té menor risc de toxicitat sistémica que la tècnica anterior.

• Controlada per la pacient (PCA) amb o sense perfusió de base, tot i que és un métode meyns popular que els anteriors per requerir de bombes especials.

La tècnica d’administració més estàndard consisteix en un bolus inicial de 10 mL de bupivacaïna al 0.125 o 0.25% més 50 m g de fentanil seguit per infusió contínua de bupivacaína al 0.0625% més 2 m g/mL de fentanil a velocitat de 8 a 16 mL/hora o bolus a demanda de 10 mL de bupivacaïna al 0.125% més 2 m g/mL de fentanil. Donada la gran variabilitat interindividual, la necessitat de bolus afegits així com el temps entre bolus és molt variable, sent l’objectiu final aconseguir analgèsia suficient sense bloqueig motor.

Els efectes adversos potencials de la tècnica seran els derivats del propi anestèsic local, del bloqueig simpàtic -hipotensió- i del bloqueig motor, per tant s’hauran de monitoritzar curosament la tensió arterial, la freqüència cardíaca, la pulsioximetria, el nivell analgèsic i el grau de bloqueig motor.

Per a controlar la hipotensió s’ha d’evitar la compressió aorto-caval, fer una precàrrega líquida amb 10 a 20 mL/Kg de Ringer lactat i utilitzar efedrina si es produeix una disminució de la tensió arterial sistòlica superior al 30% de la basal o per sota de 90 mmHg.

Per a disminuir la quantitat i concentració dels anestèsics locals, disminuint així el bloqueig motor, s’han utilitzat els coadjuvants, que són principalment els opiacis, els a 2-agonistes i els vasoconstrictors.

Opiacis espinals:

Entenem per espinal l’injecció peridural o subaracnoïdal i van ser aplicats per primer cop en clínica per Wang el 1979. Tenen els següents avantatges:

• Analgèsia amb mínimes dosis.

• Absencia de bloqueig motor i simpàtic.

• Acció segmentària per als més liposolubles.

• Sinergisme amb els anestèsics locals.

L’experiència clínica ha mostrat que la potencia relativa dels opiacis per via espinal és inversament proporcional a la seva liposolubilitat, al contrari que per via sistèmica, així la morfina per via espinal és molt més potent que el fentanil o el sufentanil.

Efectes adversos: La disseminació rostral es produeix amb tots els opiacis, per tant hi ha risc de depresió respiratòria amb tots, però el moment de produir-se és diferent, sent més ràpida i més curta amb els més liposolubles, pel que s’aconsella monitorització ventilatòria fins dues hores després d’haver administrat fentanil espinal. Altres efectes adversos com nàusea, vòmit i pruïja són freqüents i dosi dependents. També s’ha descrit la reactivació d’herpes labial.

Us en analgèsia obstètrica: Administrats com a agents únics només donen analgèsia per al dolor visceral (contracció uterina) i per tant només són útils per a la primera etapa i a més l’analgèsia aportada sol ser insuficient. Per via peridural les dosis necesàries són elevades i per tant augmenta el risc de depresió respiratòria neonatal per pas placentari i per via subaracnoïdal en bolus únic la durada dels més liposolubles pot ser insuficient per a la duració de tot el treball de part.

Tot i això el seu us en analgèsia obstètrica és ampli i queda justificat pel seu efecte sinérgic amb els anestèsics locals, permetent disminuir el bloqueig motor, o com a agents únics per a la primera fase en pacients en que interesa un mínim bloqueig motor.

a 2-agonistes espinals:

Són fàrmacs que en un principi prometien molt, ja que no donen bloqueig motor ni depresió respiratòria i a més tenen efecte aditiu amb els opiàcis espinals i sinergisme amb els anestèsics locals, però la hipotensió i la bradicàrdia que produeixen i que pot ser marcada, han limitat el seu us.

Vasoconstrictors espinals:

El principal és l’adrenalina. Abans era molt utilitzatda ja que perllonga la durada de l’analgèsia, incrementa la intensitat del bloqueig i disminueix la concentració sanguínia del anestèsic local, però els importants efectes adversos que té, com ara la disminució de l’activitat uterina i de la perfusió placentària i la neurotoxicitat per via subaracnoïdal han fet que estigui actualment desaconsellada.

Amb l’aparició de les agulles fines en punta de llàpis, amb les que l’incidència de cefalea post punció dural és mínima, es va rellançar la via subaracnoïdal per a l’analgèsia obstètrica, ja sigui única o combinada amb la peridural. Ultimament, però, estan apareixen algunes comunicacions de meningitis associades a l’analgèsia subaracnoïdal en obstetrícia.

Analgèsia combinada subaracnoïdal i peridural:

Consisteix en realitzar una punció subaracnoïdal amb una agulla fina punta de llàpis injectant 2.5 mg de bupivacaïna isobara més 25 m g de fentanil, aconseguint-se analgèsia completa als 3 minuts i sense bloqueig motor en el 97% de les pacients (Collis 1994) i a continuació col·locar un cateter epidural a traves d’una agulla de Tuhoy per a continuar l’analgèsia, que es farà bé en bolus intermitents a demanda o bé en perfusió contínua que s’iniciarà als 30-45 minuts de la dosi subaracnoïdal inicial. (La punció subaracnoïdal es pot fer a traves de l’agulla de Tuhoy o bé en una punció separada).

Analgèsia subaracnoïdal:

Té un us molt limitat en bolus únic donada la seva duració limitada. Potser el futur estarà en l’analgèsia espinal contínua quan s’aconsegueixen microcatèters que no estiguin associats als fenòmens de neurotoxicitat de cauda equina que es van observar amb el seu us i que van motivar la seva retirada del mercat.

A l’Hospital General de Granollers s’utilitza l’analgèsia epidural obstètrica protocolitzada des de l’any 1978 i fins a l’any 1995 es feia en bolus a demanda i a altes concentracions de bupivacaïna (del 0.25 al 0.37%). A partir de 1995 s’el·labora un nou protocol en que s’introdueix l’us de bombes de perfusió amb bupivacaïna a baixes concentracions associada a fentanil, tant a la dosi de càrrega com a la solució de perfusió, introduint-se també la tècnica combinada subaracnoïdal i peridural. Guerri (1996) i Codina (1998) ja van presentar l’experiència obtinguda en l’aplicació del protocol.

Aquest protocol ha estat en vigor fins al maig d’aquest any, en que s’ha revisat i actualitzat i és aquesta revisió la que aquí es presenta en forma d’esquema-resum. El protocol complet s’ha presentat com a ponència per J.P.D’Este a la VIII Reunió d’Anestesiologia als Hospitals Comarcals cel·lebrada a Vilafranca del Penedès el proppassat 6 de novembre de 1999.

La dosi inicial a baixa concentració està indicada a la primera fase del part (aquesta dosi inicial al posar-se fraccionada serveix de dosi test) i l’alta concentració es reserva per als parts avançats, mentre que la combinada només s’utilitza en parts molt avançats o en situacions de dolor mal controlat per la partera. A més també es permet una dosi única de 25 m g de fentanil subaracnoïdal en situacions que interesi evitar qualsevol possibilitat de descens tensional o bé que estiguin contraindicats els anestèsics locals (Recordar que la seva efectivitat és pobre a la segona estapa i que el seu efecte només dura 60-90 minuts).

El manteniment en perfusió contínua en bomba està indicat a la primera etapa quan es preveu una duració major d’una hora i s’inicia als 15 minuts de la dosi d’inici després de comprobar que no hi ha bloqueig motor. Els bolus es donen si es preveu una duració més curta i els d’alta concentració només s’utilitzen si s’entra a la segona etapa o si els de baixa concentració es mostren insuficients.

Si en una partera sense dolor reapareix aquest, s’ha d’esbrinar si aquest dolor està vinculat a la contracció uterina per un augment de la intensitat de la contracció a la primera etapa, fisiològic o per estimulació amb oxitocics, o per dolor somàtic pèlvic a la segona etapa o per dolor del periode expulsiu i actuar segons el protocol.

Els controls que es fan a totes les pacients, inclouen:

• Control de tensió arterial seriat.

• Efectivitat de la analgèsia utilitzant l’EVA. És considera efectiva una qualificació igual o menor de 3.

• Nivell de bloqueig sensorial amb el test de sensibilitat tèrmica. És requereix un nivell de D 11 per eliminar el dolor associat a la contracció uterina.

• Grau de bloqueig motor: s’utilitza l’escala de Bromage modificada.

 

BIBLIOGRAFIA :

Citada al text:

 

Abouleish E. Intrathecal Morphine 0.2 mg versus epidural bupivacaine 0.125% or their combination: Effects on parturients. Anesthesiology 1991; 74:711-716.

Carli F. Does epidural analgesie influence the mode of delivery in primiparae managed actively?: a preliminary study of 1250 women. Int J Obstet Anesth 1993; 2:15-20.

Chestnut DH. The influence of continuous epidural bupivacaine analgesia on the second stage of labor and method of delivery in nulliparous women. Anesthesiology 1987; 66:774-780.

Chestnut DH. Does early administration of epidural analgesia affect obstetric outcome in nulliparous womwn who are in spontaneous labor?Anesthesiology 1994;80:1201-1208

Codina MF. Perfusió peridural contínua en analgèsia obstètrica. Curs d’actualització: Analgèsia i Anestèsia Obstètrica. Llibre de ponències. Novembre 1998. Granollers.

Collis RE. Combined spinal epidural (CSE) analgesia: technique, management and outcome of 300 mothers. Int J Obstet Anesth 1994; 3:75-81.

D’Este JP. Protocolización en Anestesia Obstétrica: Protocolo de analgesia regional obstétrica del Hospital General de Granollers. 8º Jornades d’Anestesiologia als Hospitals Comarcals. 1999. Vilafranca del Penedès.

Guerri A. Analgesia del parto con técnica combinada intradural peridural. 5ª Jornades d’Anestesiologia als Hospitals Comarcals. 1996. Reus.

Naulty JS. En Norris MC Ed. Obstetric Anesthesia. Lippincott. 1993.

Thorp JA. The effect of continuous epidural analgesia on cesarean section for dystocia in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 670-675.

Thorp JA. The effect of intrapartum epidural analgesia on nulliparous labor: A randomized, controlled, prospective trial. Am J Obstet Gynecol 1993; 169:851-858.

Vertommen JD. The effects of the addition of sufentanil to 0.125% bupivacaine on the quality of analgesia during labor and on the incidence of instrumental deliveries. Anesthesiology 1991; 74:809-814.

Vila M. Anestèsia epidural obstètrica després de gran cirurgia espinal. 1ª Jornades d’Anestesiologia als Hospitals Comarcals. 1992. Igualada.

Chestnut DH Ed. Obstetric Anesthesia. Principles and Practice. Mosby. St Louis. 1994.

D’Este JP. Analgesia y Anestesia para el parto vaginal. Curso de la F.E.E.A. 1994. Vic

Miller AC. The effects of epidural analgesia on uterine activity and labor. Int J Obstet Anesth 1997; 6:2 –18.

Miranda A Ed. Tratado de Anestesiologia y Reanimación en Obstetricia. Principios fundamentales y bases de aplicación práctica. Masson. Barcelona. 1997.

Scnider SM y Levinson G. Anestesia Obstétrica. En Miller RD Ed. Anestesia. Harcourt Brace. Madrid. 1998

Practice guidelines for obstetrical anesthesia. A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetrical Anesthesia. Anesthesiology 1999; 90: 600 – 611.