VENTILACION MECANICA INTRAOPERATORIA
Programa Docencia MIR 1999, SCARTD
Dra. V. Moral
Corporació Sanitària Parc Taulí
Sabadell. Barcelona
VENTILACION MECANICA INTRAOPERATORIA
OBJETIVOS
Soporte de la función ventilatoria afectada por:
- Factores quirúrgicos: Posición, territorio y técnica quirúrgica
- Factores anestésicos: Utilización de hipnóticos, opioides y relajantes musculares
- Factores sistémicos: coexistencia de enfermedades cardiovasculares, pulmonares ó neurológicas
Mantenimiento del intercambio gaseoso: PaO2, PaCO2
RIESGOS YATROGENOS
Inflamación e infección de la vía aérea
- Por intubación orotraqueal y pérdida de los mecanismos protectores de la vía aérea
- Por administración de flujo de gas intrapulmonar frío y seco que provocan la desecación de la mucosa bronquial y la incapacitación de los cilios bornquiales
Alteración hemodinámica del paciente
- Por compresión pulmonar y afectación del retorno venoso
Estados de sobredistención pulmonar y lesiones parenquimatosas: barotrauma, volotrauma
- Por aplicación de patrones ventilatorios que suponen presiones inspiratorias y/o volúmenes tidales elevados que, a su vez, son responsables de:
Desestructuración de neumocitos tipo I
Inactivación del factor surfactante pulmonar
Lesión parenquimatosa pulmonar y de la membrana alveolo-capilarAfectación de la mecánica pulmonar. Compliancia
Aumento del cortocircuito pulmonar
MODIFICACIONES PULMONARES SECUNDARIAS A LA ANESTESIA GENERAL
A.- Reducción del volúmen torácico
- Por hipotonía de los músculos intercostales
- Por desplazamiento cefálico e irregular del diafragma
- Por hipotonía muscular de la pared abdominal
- Por estancamiento sanguíneo abdominal
- Estimado en unos 750 - 1000 cc
B.- Inducción de atelectasias
- Aparecen en el 90% de los pacientes
- Constatables por TAC, no en Rx de tórax
- Responsables de estados de hipoxemia relativa intra y postoperatorios
- Por compresión parenquimatosa/ Por reabsorción
- Independientes del tipo de ventilación intraoperatoria utilizada, de la edad de los pacientes y del grado de bloqueo neuro-muscular
- Más evidente en pacientes obesos
Ambos factores provocan
1.- Un descenso de Capacidad residual funcional (CRF) y de los valores de compliancia pulmonar
2.- Una modificació de las relación ventilación/perfusión intrapulmonar, con aumento de la zona I de West (alveolos mejor ventilados que perfundidos)
3.- Un aumento del cortocircuíto intrapulmonar
Modificaciones en el intercambio gaseoso durante la anestesia general (Bindslev, Hedenstierna, Acta Anaesth.Scand. 25: 360 - 371, 1981)
|
DESPIERTO |
PACIENTE ANESTESIADO |
|||
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Ventilación espontánea |
Ventilación presión positiva |
Vent. Presión positiv. + PEEP |
||
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FiO2 |
0.21 |
0.4 |
0.4 |
0.4 |
|
Cortocircuíto (%) |
1.6 |
6.2 |
8.6 |
4.1 |
|
Espacio muerto (%) |
30 |
35 |
38 |
44 |
|
G.cardíaco (l/min) |
6.1 |
5.0 |
4.5 |
3.7 |
|
PaO2 (mm Hg) |
79 |
132 |
141 |
154 |
Estas modificaciones son más importantes y evidentes:
- En pacientes con neumopatía evolucionada
- Cuando está alterado el reflejo de vasoconstricción hipóxica
- Cuando se usan patrones ventilatorios monótonos por tiempo prolongado
- Cuando se usa FiO2 de 1
- En pacientes en los que se debe hacer preoxigenación con FiO2 de 1
- Pacientes con descenso de la reserva de O2: por descenso de la CRF (obesos, embarazadas); por valores bajos de Hb (anemia); por hipoventilación alveolar (neumonías), por descenso del gasto cardíaco (hipovolemia)
- Pacientes con aumento de la extracción de O2: pacientes sépticos
- Pacientes con previsión de intubación difícil
Y tienen utilidad mínima
– suspiros e insuflaciones pulmonares de 5 segundos de duración, ya que eliminan las microatelectasias producidas pero no previenen su reaparición tras la nueva aplicación de ventilación mecánica
- Las maniobras de capacidad vital
El uso de volúmenes tidales elevados (10 – 15 ml/kg de peso) retrasan pero no evitan la aparición de microatelectasias pulmonares y, por el contrario, llevan implícito un elevado riesgo de afectación hemodinámica del paciente y de lesiones por sobredistensión pulmonar que contraindican su utilizaciónLa aplicación de presión positiva al final de la espiración (PEEP) mejora el reclutamiento alveolar y por tanto la oxigenación del paciente, siempre que se aplique en su punto óptimo. Dicho nivel se sitúa en el punto de inflexión inspiratorio de la curva de histéresis pulmonar y es dinámico a lo largo del tiempo de ventilación mecánica. A ese nivel, los efectos colaterales adversos de la PEEP: afectación hemodinámica y riesgo de atrapamiento aéreo se equilibran con sus efectos beneficiosos sobre la oxigenación
VENTILACION MECANICA INTRAOPERATORIA EFICAZ Y SIN RIESGO DE BAROTRAUMA
Aquella que garantiza el intercambio gaseoso a partir de patrones ventilatorios "fisiológicos" en su parametrización
Frecuencia ventilatoria 8 – 16 respiraciones/minuto
- Permite la distribución intrapulmonar del gas inspiratorio
- Permite tiempos espiratorios que aseguren ausencia de atrapamiento aéreo intrapulmonar
- Mínima afectación hemodinámica del paciente
Presión de vías aéreas Inferior a 45 – 50 cm H2O
- Evita lesiones por distensión aguda de la mucosa bronquial
- Previene fenómenos de turbulencia del flujo inspiratorio
- Contribuye a la distribución intrapulmonar del gas
- Mínima afectación hemodinámica
Pausa inspiratoria Del 25% del tiempo inspiratorio
- Asegura la distribución intrapulmonar del gas inspiratorio
Relación Inspiración /Espiración (I/E) ½ a 1/3
- Permite la insuflación inspiratoria y la distribución del flujo inspiratorio
- Evita atrapamiento aéreo espiratorio
VENTILACION MECANICA INTRAOPERATORIA EFICAZ Y SIN RIESGO DE VOLOTRAUMA
Aquella ventilación mecánica que garantiza la ventilación alveolar y el intercambio gaseoso sin utilizar volúmenes tidales que puedan suponer estados de sobredistensión volumétrica y lesiones parenquimatosas pulmonares
- Teniendo en cuenta la reducción del metabolismo basal del paciente anestesiado (descenso del consumo de O2 y de la producción de CO2)
- Teniendo en cuenta la variación del espacio muerto en el paciente anestesiado
Espacio muerto anatómico: Disminuído por la IOT
Espacio muerto fisiológico: Aumentado por atelectasias
Espacio muerto mecánico: Variable en función del circuito ventilatorio ( 1 – 12 ml/cm H2o de presión de vías aéreas)
- Siempre inferior a 10 ml/kg de peso
MONITORIZACION DE LA VENTILACION MECANICA INTRAOPERATORIA
1.- Observación clínica
- De la excursión ventilatoria
- De la estabilidad hemodinámica del paciente
2.- Oxigenación tisular
- SpO2 > 95%
- PaO2 > 100 mm Hg
3.- Eliminación CO2
- PaCO2
- EtCO2 + 5 – 8 mm Hg de PaCO2
4.- Parámetros de mecánica pulmonar
Compliancia inspiratoria efectiva: [ Vt / Pei – ( PEEP + PEEPi)] – C circ
Vt: Volúmen tidal
Pei: Presión teleinspiratoria tras pausa inspiratoria prolongada
PEEP: Presión positiva al final de la espiración
PEEPi: Presión positiva intrínseca al final de la espiración
C Circ: Compliancia del circuito ventilatorio utilizado
- Valores de normalidad en paciente anestesiado: 60 – 70 ml
- Variabilidad a lo largo de la ventilación mecánica intraoperatoria, en razón del sexo (mujeres, menor compliancia efectiva) y del estado preoperatorio del parénquima pulmonar (neumopatías, descenso de compliancia)
- Importancia de sus valores tendenciales y de sus modificaciones intraoperatorias